脱发量表（治疗后）

问卷说明

目前我们拟开展一项有关草本防脱生发精华液治疗脱发的临床观察研究，特邀请您参加这项研究。

防脱生发精华液由侧柏叶、人参、何首乌等14味中药组成，通过清热燥湿、补气养阴改善头皮微环境。

开始作答

脱发量表（治疗后）

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1.

受试者编号

向医生问询

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2.

姓名

请如实填写，项目完成后将为您邮寄礼品到该地址。

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3.

年龄

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5.

脱发区毛发覆盖度

0（覆盖80%）；2（覆盖50%-80% ）；4 （覆盖30%-50%）；6 （无覆盖-30%）

	0	2	4	6
覆盖比例
覆盖比例

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6.

脱发区毛发密度

量化：0（>200根/cm²），2（100-200根/cm²），4（ 10-100根/cm²），6（ 0根/cm²）

视觉：0（头皮未明显裸露，仅发量减少或发质变化），

2（头皮光裸区域＞1cm²或发缝宽度＞0.5cm），

4（成片稀疏或“斑秃”状空缺）

6 （头皮光裸）

	0	2	4	6
量化
量化
视觉
视觉

*

7.

全头脱发程度

脱发数量：0（脱发数量<50根）; 2 (脱发数量<100根); 4( 脱发数量100～150根); 6( 脱发数量>150根)

主观感觉：0(明显改善); 2( 中度改善); 4( 轻度改善); 6( 无明显改善)

	0	2	4	6
脱发数量
脱发数量
主观感觉
主观感觉

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8.

头发油腻程度

油腻程度：0(无明显油腻感 ); 2(头发轻微油腻感，可3天洗1次)；4(头发油亮，隔天需洗发)；6 (头发油腻黏着，需每天洗)

	0	2	4	6
油腻程度
油腻程度

*

9.

头发瘙痒程度

瘙痒程度：0(无明显瘙痒感 ); 2(轻微瘙痒)；4(经常瘙痒)；6 (瘙痒明显，可见明显抓痕)

	0	2	4	6
瘙痒症状
瘙痒症状

*

10.

头皮鳞屑程度

头屑量：0(无鳞屑 ); 2(少量头屑)；4(明显头屑)；6 (搔抓时头屑如雪花掉落)

	0	2	4	6
瘙痒症状
瘙痒症状

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11.

你觉得该产品对你的头发修复有改善吗？

有

无

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12.

你觉得该产品哪方面有效果【最少选择1项】

防脱

生发

发质变硬

控油

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13.

你觉得该产品最吸引的是什么？【最少选择1项】

中药草本安全

使用方便

效果好

15.

对于该产品，你有什么建议？

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