为更好的了解每一位学生，因材施教，对特殊情况学生给予更多关心与帮助，特制定此表。所有信息严格保密，敬请如实填写，感谢配合！

添加问卷说明
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1.
学生姓名
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2.
家庭住址（现居住地址）
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3.
父亲姓名
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4.
父亲联系电话
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5.
父亲工作单位
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6.
母亲姓名
*
7.
母亲联系电话
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8.
母亲工作单位
*
9.
学生所在托管机构名称（如不在托管，请填写“无”，下同）
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10.
托管地址
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11.
托管负责人
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12.
托管负责人电话
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13.
家庭情况：
1.双亲家庭（父母共同生活）
2.单亲家庭（跟随父亲/母亲）
3.离异家庭（父母已离婚，分别居住）
4.重组家庭（继父/继母）
5.留守学生（父母在外务工，由祖辈/亲属照顾）
6.孤儿/事实无人抚养儿童
7.其他（请注明）
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14.
学生身体健康状况【多选题】
良好
有慢性病（请注明:________）
有心理/情绪方面需要关注（如焦虑，敏感，内向等）
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15.
家长对孩子学习的关注程度【多选题】
经常督促辅导
偶尔过问
基本没时间管
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16.
孩子放学后/周末一般:【多选题】
在家自学
上托管或辅导班
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17.
家长希望老师重点关注的方面
问卷星提供技术支持
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