(2026年4月)多重耐药菌控制措施落实情况督查表

1.
科室：   姓名： 床号：床  住院号：  性别：  年龄：  岁 /天*
2.
入院日期：  入院诊断：
主管医生：*
*
3.
标本种类：【多选题】
痰
血
尿
分泌物
其他
4.
送检日期：  报告日期：*
*
5.
该病人携带的多重耐药菌种类：【多选题】
MRSA（耐甲氧西林金葡萄）
VRE（耐万古霉素肠球菌）
产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌
耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）
多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌(CRPA)
其他
*
6.
患者隔离措施落实情况：【多选题】
隔离医嘱
在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：
患者单间隔离或同种病原体感染收治一室。
条件限制时实施床边隔离,确保病床之间间隔大于1.1米; 耐碳青酶希类床间距大于2.5米。
不与留置各种导管、有开放性伤口或免疫功能低下的患者安置在同一病房
抗菌药物合理应用：
病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：
病人床边双层黄色垃圾袋：
病人床边备隔离衣：
可复用的医疗器械（如体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：
该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：
对病人及家属宣教：
转诊患者或外出检查之前通知相关科室，并在检查申请单上注明此患者为多重耐药菌患者：
接触该病人或其环境前后进行手卫生：
控制措施知晓：
多重耐药菌处置登记：
*
7.
医护人员隔离防护措施落实情况：【多选题】
主管医生应通知本科室所有医护人员、护工等知晓隔离措施。
严格执行手卫生。
接触患者非完整皮肤、邻近患者周围表面和物品应戴手套。
MDR患者所有诊疗护理操作最后进行。
感染症状和体征好转后，按指南建议解除隔离。
隔离衣正确穿脱，脱隔离衣后应手消毒。
8.
存在问题：
措施到位
需要完善
有待加强
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