心理咨询预约登记表

您好，欢迎预约心理咨询。
邀请您用一些时间填写预约登记表，以帮助我能够对您有更多的了解，并提供更适宜的帮助。
如果您对问卷中的内容有疑问或不想填写，可以跳过。
您填写的内容会得到严格保密。
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1.
基本信息
您的姓名/称呼：
您的姓名/称呼：
您的性别：
您的性别：
您的职业：
您的职业：
出生年月：
出生年月：
最高学历：
最高学历：
常住城市：
常住城市：
籍贯：
籍贯：
2.
家庭基本情况
父亲的年龄：岁（若去世，那时您的年龄岁） 职业：
母亲的年龄：岁（若去世，那时您的年龄岁） 职业：
如果父母离婚，那时您的年龄岁
若您有兄弟姐妹，您排行第
若您育有孩子，孩子年龄分别为
3.
其它您希望咨询师了解的基本信息：
如宗教信仰、性多元群体、少数族裔等；如不想特别说明，可跳过。
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4.
您的常用邮箱：
用于发送咨询协议等相关文件
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5.
在过去一个月内：
否是
你是否觉得死了会更好，或希望自己死了？
否是
你是否想要伤害自己？
否是
你是否想过自杀？
否是
你是否有自杀计划？
否是
你是否尝试过自杀？
否是
*
6.
在你一生中：
否是
你曾经尝试过自杀吗？
否是
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7.
是否有心理科/精神科就诊经历和诊断？是否正在服用/服用过相关药物？
十分重要，请您如实填写，越详细越好。谢谢配合~
*
8.
是否做过心理咨询或治疗？如有，在何处做过？持续多长时间？
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9.
是否有躯体疾病？是否有家族病史？
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10.
请写下您的主要问题、症状或烦恼：
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11.
您前来心理咨询希望达到什么目标：
*
12.
请写下您成长过程中发生的对您影响比较大的一些事情：
13.
其它：
如果您还需要给心理咨询师一些您认为十分重要的信息，可以列在此处；如无，可跳过。
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14.
期望的咨询形式
线上视频
线下面询（北京海淀区牡丹园附近）
其它
问卷到这里就结束啦，点击提交按钮就可以上传了，提交后可以和我说一声~
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