乳腺癌术后患者自我管理行为基线调查问卷(AI-HEALS RCT）

我们将要开展一项「基于福格行为模型（FBM）的AI-HEALS干预对乳腺癌术后患者自我管理行为影响的随机对照试验」研究，您符合该项研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍该研究的目的、步骤、获益、风险、可能给您带来的不便或不适等，请仔细阅读后慎重做出是否参加该研究的决定。当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的主治大夫讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。

1.对参与本研究的邀请：

我们想邀请您参加一项大约10-15分钟的匿名在线调查。本知情同意书提供给您一些信息，帮助您决定是否参与此项调查。请您仔细阅读，如有任何疑问请向研究者提出。

2.为什么进行此项研究？

本研究拟以FBM为核心理论框架，构建并评价一项面向乳腺癌术后患者的AI-HEALS干预方案，重点考察其对患者自我管理行为、焦虑抑郁、自我管理效能、生活质量及疾病进展恐惧的影响。该研究一方面可为乳腺癌术后数字化延续护理提供更具解释力和可复制性的方案模板；另一方面也有助于推动护理干预由“内容导向”向“行为机制导向”转变，因此我们诚挚地希望您能如实填写。

3.哪些人将被邀请参加这项研究?

本研究的研究对象是乳腺癌术后患者，且能够独立完成中文电子调查问卷的被调查者。

4.参与本项研究的风险是什么？

①风险：问卷个别问题可能会让您感觉不舒服或涉及隐私。

②风险控制：问卷调查中，我们不会收集任何可识别您身份的信息（如：身份证号、电话号码等）。同时，如有任何问题让您感到不适，您可以拒绝回答。

5.参与本项研究的获益是什么?

您本人可获得乳腺癌术后的健康教育，以及医师一定程度上的指导，同时您对调查内容的看法，将有助于我们了解乳腺癌患者身体以及心理现状，有助于相关机构基于我们的研究结果进一步研究并造福于乳腺癌患者患者这一群体。

6.是否一定要参加并完成本项研究？

您是否参加这项研究完全是自愿的，您可以拒绝或在任何时间退出本次研究。我们非常希望您能接受本次调查。

7.我的信息会保密吗？

本研究将严格按照国家《统计法》对数据进行管理和使用，您填写的信息和资料会受到严格保密。研究数据仅供学术研究使用，研究结果发表时，不会披露您个人的任何资料，也不会对您个人产生不利影响。

8.如果我有问题或困难，该与谁联系?

如果您有与本研究相关的任何问题，可随时联系本研究的协调人衡丽丹，联系方式:19331018461

知情同意书：我阅读并知晓所提供的信息，并有机会提出疑问。我自愿参与调查，且可以随时无理由退出。如您同意并认可以上内容，请点击下面「同意」并开始答题；如不同意，请点击「不同意」，中断本次问卷。