胃食管反流病患者资料收集表

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1.
患者编号
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2.
问卷填写日期
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3.
年龄
请填写具体岁数，单位：岁
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4.
性别
男
女
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5.
身高
请填写具体数值，单位：cm
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6.
体重
请填写具体数值，单位：kg
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7.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
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8.
您是否吸烟
从不吸烟（请跳至饮酒史部分）
已戒烟
目前吸烟
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13.
您是否饮酒
从不饮酒（请跳至饮食习惯部分）
偶尔饮酒（≤2次/周）
经常饮酒（3-5次/周）
每日饮酒（≥6次/周）
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15.
每周吃油炸食品或肥肉的频率
从不
1-2次/周
3-4次/周
每天
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16.
是否喜欢吃甜食或巧克力
否
是
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17.
是否有睡前进食习惯（睡前3小时内吃东西）
否
是（每周≥2次）
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18.
请根据过去一周的情况，选择最符合您的选项：0=没有，1=每周1次，2=每周>1次，3=每天，4=每天多次
没有（0分）每周1次（1分）每周>1次（2分）每天（3分）每天多次（4分）
您有过烧心（胸骨后烧灼感）吗
您有过烧心（胸骨后烧灼感）吗
您有过胸部烧灼感吗
您有过胸部烧灼感吗
您有过酸反流（酸水涌上喉咙）吗
您有过酸反流（酸水涌上喉咙）吗
您有过口中酸味吗
您有过口中酸味吗
您有过食物或液体反流到喉咙吗
您有过食物或液体反流到喉咙吗
您有过嗳气（打嗝）吗
您有过嗳气（打嗝）吗
您有过流涎（口水增多）吗
您有过流涎（口水增多）吗
您有过慢性咳嗽吗
您有过慢性咳嗽吗
您有过声音嘶哑吗
您有过声音嘶哑吗
您有过反复清嗓子的冲动吗
您有过反复清嗓子的冲动吗
您有过哮喘或喘息发作吗
您有过哮喘或喘息发作吗
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19.
请根据过去一周的情况，选择最符合您的选项：0=没有问题，1=轻微问题，2=轻度问题，3=中度问题，4=严重问题
没有问题（0分）轻微问题（1分）轻度问题（2分）中度问题（3分）严重问题（4分）
某些食物会让您不舒服吗
某些食物会让您不舒服吗
您需要避免某些食物吗
您需要避免某些食物吗
您有过烧心吗
您有过烧心吗
烧心影响您的日常生活吗
烧心影响您的日常生活吗
您有过反流吗
您有过反流吗
反流影响您的日常生活吗
反流影响您的日常生活吗
您有过胸痛吗
您有过胸痛吗
胸痛影响您的日常生活吗
胸痛影响您的日常生活吗
您吞咽食物有困难吗
您吞咽食物有困难吗
食物会卡在您的胸部吗
食物会卡在您的胸部吗
没有问题（0分）轻微问题（1分）轻度问题（2分）中度问题（3分）严重问题（4分）
您的GERD症状会让您夜间醒来吗
您的GERD症状会让您夜间醒来吗
您因为GERD而无法入睡吗
您因为GERD而无法入睡吗
您有过慢性咳嗽吗
您有过慢性咳嗽吗
咳嗽影响您的日常生活吗
咳嗽影响您的日常生活吗
您的声音嘶哑吗
您的声音嘶哑吗
声音嘶哑影响您的日常生活吗
声音嘶哑影响您的日常生活吗
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20.
过去一周，您出现反酸症状的天数
请填写具体天数，单位：天
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21.
过去一周，您出现烧心症状的天数
请填写具体天数，单位：天
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22.
直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有胃食管反流病
无
有
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24.
直系亲属中是否有人患有消化道肿瘤（胃癌、食管癌、肠癌等）
无
有
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26.
您是否有打鼾的习惯
无
偶尔
经常
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28.
是否有人观察到您在睡眠中出现呼吸暂停（憋气）
无
有
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29.
您白天是否容易犯困或疲劳
从不
偶尔
经常
每天
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30.
平均每晚睡眠时长
<5小时
5-6小时
6-8小时
>8小时
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31.
目前是否正在服用治疗胃食管反流的药物
否（请跳至问卷末尾提交）
是
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35.
近1个月内是否服用过非甾体抗炎药（NSAIDs，如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠等）
否
是
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36.
如果您还有其他需要补充的病情或相关情况，可以在此说明
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