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纯池镇“筑梦成长・平行成长”家长调研问卷
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欢迎参加本次调研。问卷匿名填写，所有数据仅用于公益服务策划，严格保密；请依据孩子近1个月真实表现客观作答，无标准答案，无需顾虑。
一、家庭基础信息（仅作分类统计，无价值判断）
*
1.
您孩子的性别
男
女
*
2.
孩子秋季升学年级
六年级（小升初）
九年级（初升高）
*
3.
家庭在纯池镇居住时长
本地长期居住
3年以内
1年以内
近期迁居至此
*
4.
日常主要照料孩子的家庭成员
父母共同照料
母亲为主照料
父亲为主照料
祖辈照料
其他亲属照料
*
5.
您每天能和孩子静心沟通的时长
30分钟以内
30分钟—1小时
1—2小时
2小时以上
二、孩子升学适应家庭观察（中立客观设问，不预设好坏）
*
6.
面对即将到来的升学阶段，孩子整体心态表现
完全不担忧，心态轻松
略有顾虑，可自行调节
很少主动聊升学，想法模糊
明显焦虑，频繁表达压力
*
7.
您观察到孩子现阶段存在的适应相关情况
【多选题】
学习难度提升，跟不上课堂进度
作业量大，时间分配混乱
作息调整困难，睡眠不足
对新校园、新老师、新班级存在顾虑
难以和同班同学建立友好关系
暂未出现明显适应难题
其他补充
*
8.
当孩子出现学习、校园适应难题时，通常会采取哪种方式
自己默默消化、自行处理
主动和同龄同学、朋友倾诉
主动和家里长辈沟通求助
主动向学校老师寻求帮助
藏在心里，不愿和任何人交流
*
9.
综合日常表现，孩子现阶段在校生活适应程度
完全适应，在校状态轻松愉悦
基本适应，偶尔有小烦恼
时常感到不适，回家会倾诉负面感受
难以适应，存在抵触上学的表现
三、孩子情绪心理状态观察
*
10.
以下描述与孩子近1个月表现的符合程度
从未出现
偶尔出现
经常出现
总是出现
孩子出现情绪低落、对各类事物提不起兴趣
孩子出现情绪低落、对各类事物提不起兴趣
孩子容易烦躁、发脾气、情绪失控
孩子容易烦躁、发脾气、情绪失控
孩子存在入睡难、多梦、睡眠质量差的情况
孩子存在入睡难、多梦、睡眠质量差的情况
孩子时常流露孤单，表达没人理解自己
孩子时常流露孤单，表达没人理解自己
谈及今后学习、生活规划时，孩子表现迷茫、缺乏自信
谈及今后学习、生活规划时，孩子表现迷茫、缺乏自信
上课、写作业时注意力涣散，容易走神分心
上课、写作业时注意力涣散，容易走神分心
四、同伴交往与异性相处观察
*
11.
孩子日常交友整体情况
朋友较多，经常结伴活动
固定2-3名关系较好的同学，往来稳定
朋友数量较少，社交圈子窄
很少主动参与同学集体活动
*
12.
孩子与人相处过程中常见状态
沟通顺畅，能自行化解矛盾
容易和同学产生争执摩擦
害怕主动社交，担心被他人拒绝
不清楚如何融入班级集体
*
13.
结合日常观察，孩子与异性同学相处更符合以下哪种情况
仅普通同学往来，无特殊关注对象
有欣赏的异性同学，仅正常集体交往
因对异性产生好感，情绪、学习受到影响
长期一对一密切交往某位异性同学
曾经和异性同学密切往来，目前已减少接触
不了解，没关注
*
14.
若孩子因异性相关交往产生心理困扰，一般会选择向谁倾诉
不会和家中任何人说起
只和同龄朋友倾诉
愿意主动和父母沟通
愿意向学校老师倾诉
会在网络上和陌生人诉说心事
五、家庭支持现状与服务需求调研（无引导暗示，尊重不同选择）
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15.
当孩子产生压力、负面情绪时，家庭目前缺少哪些外部支持渠道
【多选题】
缺少专业一对一心理疏导渠道
缺少青少年团体互助成长活动
缺少系统的情绪调节、心理科普学习资源
家庭内部可自主疏导，不需要外部服务
其他需求补充
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16.
您认为孩子现阶段需要哪些升学衔接类支持
【多选题】
学科学习方法、解题思路指导
时间管理、学习规划能力培训
新学段校园适应科普引导
班级交友、师生沟通融入类活动
家校协同沟通指导服务
孩子暂无额外帮扶需求
其他补充
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17.
您愿意陪同孩子参与以下哪类公益成长活动
【多选题】
运动、美术、阅读等兴趣拓展活动
青少年生涯规划、成长目标探索课堂
人际沟通、社交能力训练活动
青少年压力疏导、情绪管理课程
未成年人自我保护专题讲座
亲子沟通、家庭成长沙龙
无意愿参与各类线下活动
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18.
在陪伴、引导升学阶段孩子的过程中，您自身存在哪些困惑
【多选题】
不掌握青春期孩子沟通方式
不知道如何疏导孩子负面情绪
不了解青春期青少年心理发展特点
缺乏引导孩子处理同学关系的方法
缺少升学衔接阶段家庭教育相关经验
暂无明显困惑，可独立应对孩子成长问题
其他困惑
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19.
您对纯池镇民政服务站社工接下来的工作有什么期待、意见或建议
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