社区中老年人社会参与与生活满意度调查问卷

第一部分：基本信息

说明： 请填写或在相应选项上打“√”。所有信息保密。

1. 您的年龄: 周岁*

2. 性别:

男

女

3. 受教育程度:

① 小学及以下

② 初中

③ 高中/中专

④ 大专及以上

4. 婚姻状况:

① 已婚有配偶

② 离异

③ 丧偶

④ 未婚

7. 个人每月收入（大致）:

① ≤3000元

② 3001~5000元

③ 5001元以上

9. 您在社区居住多长时间了?

① ≤2年

② 2~5年

③ 6~10年

④ 11年及以上

10. 您目前是否从事有报酬的工作（包括零工、兼职）?

① 是

② 否

第二部分：生活满意度（SWLS）

说明： 下面5句话描述了人们对生活的不同感受。请根据您最近一个月的真实想法，在每一行中圈出或勾选一个最能代表您态度的数字。

	1非常不同意	2不同意	3有点不同意	4中立	5有点同意	6同意	7非常同意
我的生活大致符合我的理想
我的生活大致符合我的理想
我的生活状况非常圆满
我的生活状况非常圆满
我满意自己的生活
我满意自己的生活
直到现在为止，我都能够得到我在生活上希望拥有的重要东西
直到现在为止，我都能够得到我在生活上希望拥有的重要东西
如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变
如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变

第三部分：社会参与频率

说明： 请回忆过去一年内，您参与下列活动的频繁程度。每个题目后面请勾选最符合您实际情况的选项。

（一）家事活动

（二）休闲活动

（三）亲友互访

（四）团体文娱

	1从不	2很少	3有时	4经常	5总是
参加室内团队活动（如唱歌、打麻将、下棋、打牌、去社区活动室等）
参加室内团队活动（如唱歌、打麻将、下棋、打牌、去社区活动室等）
参加户外团队活动（如跳舞队、健身队等）
参加户外团队活动（如跳舞队、健身队等）

（五）志愿公益

	1从不	2很少	3有时	4经常	5总是
协助社区/村委会解决邻里纠纷、矛盾
协助社区/村委会解决邻里纠纷、矛盾
和他人一起维护居住地周边的卫生、治安等，自愿为大家提供帮助
和他人一起维护居住地周边的卫生、治安等，自愿为大家提供帮助
和他人一起帮助困难家庭，向困难家庭捐钱或捐物
和他人一起帮助困难家庭，向困难家庭捐钱或捐物
帮助邻里操持红白喜事
帮助邻里操持红白喜事

（六）网络参与

第四部分：家庭功能（Family APGAR）

说明： 以下问题关于您与家人（指与您共同生活或经常联系的亲属）相处的感受。请根据最近一段时间的实际情况，每行只选一个选项。

	经常这样 (2分)	有时这样 (1分)	几乎很少 (0分)
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式