牵牛花开—关爱留守困境儿童成长计划学生心理健康状况调查问卷

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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
您是否有过焦虑的感觉？
是
否
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5.
您是否有过抑郁的感觉？
是
否
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6.
您是否感到孤独？
是
否
*
7.
您近期是否有过情绪波动很大的情况？
是
否
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8.
您是否曾经感到无助？
是
否
*
9.
您近期是否有过失眠/食欲不振的情况？
是
否
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10.
您是否感到生活中缺乏乐趣？
是
否
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11.
您是否觉得自己有压力？
是
否
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12.
您是否因自己的外貌（家庭状况、经济情况等）感到自卑？
是
否
*
13.
您是否有过对未来感到恐惧的感觉？
是
否
*
14.
您是否愿意和家长分享自己的烦恼？
是
否
*
15.
您是否觉得自己能够处理自己的情绪？
是
否
*
16.
您是否感到父母对您的期望很高？
是
否
*
17.
您是否觉得父母关心自己？
是
否
*
18.
您是否觉得自己什么事都做不好？
是
否
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19.
您是否觉得自己有良好的社交能力？
是
否
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20.
您是否有过对学习失去兴趣的情况？
是
否
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21.
您是否有过想要逃避现实的想法？
是
否
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22.
您是否认为自己容易受到他人影响（情绪或行为方面）？
是
否
*
23.
请描述一下您近期遇到的心理上的困惑？
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