高血压患者日常生活方式行为调查问卷

您好:

       我们是上海中医药大学康复医学院“高血压健康管理”科研组，目前正在开展＂高血压患者的生活方式与血压相关性＂的调查研究。问卷共分为8个部分，请您根据自身实际情况进行填写与选择（＂从不、很少、有时、经常、总是＂中选择一项）。您的参与对我们十分重要，恳请您能认真、客观填写，回答的内容将会被严格保密。

        感谢您的参与，祝您身体健康！
提示：每个参与者有1/10的概率抽中红包
1、基本信息
*
年龄（岁）:
*
身高（cm）:
*
体重（kg）:
*
您的性别:
女
男
*
职业
学生
公司职员
技术/研发人员
家庭主夫/家庭主妇
专业人士(如教师/医生/律师等)
事业单位/公务员/政府工作人员
自由职业者(如作家/艺术家/摄影师等)
服务业人员(餐饮服务员/司机/售货员等)
工人(如工厂工人/建筑工人/城市环卫工人等)
其他
*
学历
小学及以下
初中
高中
专科
本科
硕士研究生
博士研究生
*
你的家族患高血压人数 （爷爷 、奶奶、外公、外婆、父亲、母亲） 【多选题】
父亲或母亲患病
祖父母（爷爷/奶奶）患病
外祖父母（外公/外婆）患病
无家族史
*
您是否确诊高血压
是
否 (请跳至第19题)
*
您的患病年限
0-5年
5-10年
大于10年
*
您进一月内稳定状态的血压水平是（收缩压）
120~139mmHg
140~159mmHg
160~179mmHg
≥180mHg
*
您进一月内稳定状态的血压水平是（舒张压）
80~89mmHg
90~99mmHg
100~109mmHg
≥110mmHg
*
您是否长期存在以下情况? 【多选题】
头痛（尤其后脑勺）
头晕或眩晕
耳鸣（耳朵嗡嗡响）
视物模糊
胸闷或胸痛
心悸（心慌、心跳快/乱）
气短（尤其是在活动时）
夜尿>2
次/晚
下肢水肿
疲劳、乏力感明显
鼻出血（无外伤）
无以上情况
*
您是否被确诊过以下疾病? 【多选题】
脑出血/脑卒中
心肌梗死/心绞痛/心力衰竭/房颤
糖尿病肾病/蛋白尿
外周动脉疾病
视网膜病变/眼底出血或渗出
高同型半胱氨酸血症
糖尿病
高血脂
无以上疾病
*
您是否长期存在以下情况? 【多选题】
头痛（尤其后脑勺）
头晕或眩晕
耳鸣（耳朵嗡嗡响）
视物模糊
胸闷或胸痛
心悸（心慌、心跳快/乱）
气短（尤其是在活动时）
夜尿>2 次/晚
下肢水肿
疲劳、乏力感明显
鼻出血（无外伤）
无以上情况
*
您是否被确诊过以下疾病? 【多选题】
脑出血/脑卒中
心肌梗死/心绞痛/心力衰竭/房颤
糖尿病肾病/蛋白尿
外周动脉疾病
视网膜病变/眼底出血或渗出
高同型半胱氨酸血症
糖尿病
高血脂
无以上疾病
*
高血压对您工作/生活的影响（带来困扰的程度）有多大?
无
轻度
中度
重度
2、用药管理
*
（1）按医生处方药量服降压药
从不
很少
有时
经常
总是
*
（2）按医生处方服药时间服降压药
从不
很少
有时
经常
总是
*
（3）定期复诊调整用药方案
从不
很少
有时
经常
总是
*
(4)坚持长期规律服用降压药
从不
很少
有时
经常
总是
3、运动管理
*
（1）进行适宜的锻炼(如慢跑、步行、太极等) 
从不
很少
有时
经常
总是
*
（2）每周进行 3~5次身体锻炼
从不
很少
有时
经常
总是
*
（3）每次运动持续 30~60 分钟
从不
很少
有时
经常
总是
*
(4)运动后检测血压变化
从不
很少
有时
经常
总是
4、饮食管理
*
（1）控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物(如腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等)
从不
很少
有时
经常
总是
*
（2）少吃高脂食物(如肥肉、奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等)
从不
很少
有时
经常
总是
*
（3）少吃胆固醇高的食物(如动物内脏、鱼子、蛋黄、动物的皮等)
从不
很少
有时
经常
总是
*
（4）少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷、过热食物等)
从不
很少
有时
经常
总是
*
此题为测试题请选择否
是
否
5、情绪管理
*
（1）努力改变自己的急躁性格（若平时性格平和请选择总是）
从不
很少
有时
经常
总是
*
（2）遇事生气时控制自己的情绪
从不
很少
有时
经常
总是
*
（3）为某事担心时劝说自己放宽心
从不
很少
有时
经常
总是
*
（4）情绪波动时寻求他人帮助
从不
很少
有时
经常
总是
6、不良习惯管理
*
（1）吸烟
从不
很少（每日吸烟不超过5支）
有时（每日吸烟不超过10支）
经常（每日吸烟不超过20支）
总是（每日吸烟超过20支）
*
（2）酗酒
从不
很少（一周小于三次喝2瓶啤酒或二两白酒
有时（一周超过三次喝2瓶啤酒或二两白酒）
经常（每天喝不超过2瓶啤酒或二两白酒）
总是（每天喝超过2瓶啤酒或二两白酒）
*
（3）熬夜（晚于23:00入睡）
从不
很少（≤1天/周）
有时（2-3天/周）
经常（4-5天/周）
总是（每天）
*
（4）每日久坐不动（连续超过1小时不活动）
从不
很少（≤1次/天）
有时（2-3次/天）
经常（4-5次/天）
总是（≥6次/天）
7、工作与休息管理
*
（1）平时生活时注意做事放慢速度
从不
很少
有时
经常
总是
*
（2）根据血压情况适当做些家务(如买菜、打扫卫生等)
从不
很少
有时
经常
总是
*
（3）感觉疲劳时就停下来休息
从不
很少
有时
经常
总是
*
(4）工作繁忙时也保证休息时间
从不
很少
有时
经常
总是
8、自我效能本部分是有关您最近在处理一些问题时的信心状态，请根据您的实际情况进行选择，各选项表示您解决问题时的信心程度。（完全没信心、基本没信心、不确定、基本有信心、完全有信心）
*
（1）坚持按医嘱服用药物
完全没信心
基本没信心
不确定
基本有信心
完全有信心
*
（2）有意识控制自己的情绪
完全没信心
基本没信心
不确定
基本有信心
完全有信心
*
（3）低盐低脂低胆固醇饮食
完全没信心
基本没信心
不确定
基本有信心
完全有信心
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