儿童健康问卷表2

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*
1.
姓名
*
2.
儿童性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
联系方式（手机号）
*
5.
身高（cm）
*
6.
体重（kg）
*
7.
常住环境
城市
乡村
*
8.
既往是否有重大疾病或手术病史
无
有
*
9.
是否有先天性疾病
无
有
*
10.
近一个月是否有腹泻或便秘出现，并进行就医治疗。
无
有
*
11.
近一个月是否有感冒或生病出现
无
有
*
12.
近一个月是否使用抗生素，比如阿莫西林、头孢、阿奇霉素、左氧氟沙星、庆大霉素
无
有
*
13.
日常是否长期服用药物。
无
有
*
14.
日常大便是否成型
不成型
成型
*
15.
每天大便次数
1天1～2次
1天超过3次
2～3天1次
*
16.
平均每天睡眠时长
超过9小时
9-7小时
小于7小时
*
17.
每天就餐是否规律
不规律
规律
*
18.
每天就餐次数
2次
3次
4-5次
*
19.
每天是否进食水果
无
有
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