全身麻醉患者术后首次饮水情况调查问卷

尊敬的患者：您好！我们正在进行一项关于全身麻醉术后患者饮水情况的研究，旨在了解您的真实感受，以改进术后的护理措施，提升您的康复体验。本问卷包含基本情况、术后饮水经历、口渴感受三部分，填写约需5-7分钟。您的所有信息将被严格保密，感谢您的宝贵支持！
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1.问卷调查日期
___年___月___日
2.您的住院号
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3.您的年龄：
___岁
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4.您的性别：
男
女
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5.住院科室
6.身高：cm   体重：kg
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7.受教育程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专
本科及以上
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8.手术名称
9.ASA分级（美国麻醉医师协会身体状况分级）
 1.Ⅰ级：健康患者，无器质性疾病，麻醉风险极低（如年轻体健的择期手术者）。
2.Ⅱ级：轻度系统性疾病，无功能受限（如高血压1级、轻度糖尿病、肥胖）。
3.Ⅲ级：重度系统性疾病，有功能受限（如高血压3级、冠心病、慢性肾病2期）。
4.Ⅳ级：重度系统性疾病，危及生命（如心力衰竭、呼吸衰竭、晚期肿瘤）。
 5.Ⅴ级：濒死患者，24小时内预计死亡（如多器官衰竭、严重创伤）。
6. Ⅵ级：脑死亡患者，仅为器官移植而维持生命。
 

Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
IV
V
VI
10.手术分级
I
Ⅱ
Ⅲ
IV
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11.手术类型
胃肠道手术
非胃肠道腹部手术
骨科手术
甲状腺/乳腺手术
泌尿外科手术
妇科手术
其他
12.（1）您手术前最后一次饮水至麻醉开始的时间（单位：h)： 
    （2）术前最后一次饮水时间(时分）          
    （3）您的手术麻醉开始的时间（时分）
13.您的麻醉持续时间为小时分钟（即从麻醉开始到结束用了多长时间）
14.您的气管导管拔除时间日时分
15.您术后回到病房，小时感到口渴*
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16.您的责任护士告知您回到病房后多长时间可以饮水
2小时
4小时
6小时
等待医生通知
17.您术后首次饮水的时间为日时分（即您术后第一次经口喝下液体的时间）
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18.在您饮水前，责任护士告知您的饮水种类是什么
清水
果汁
其他
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19.在您饮水前，责任护士告知您饮水量是多少
10ml
20ml
先饮一口，不呛咳可以继续饮水
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20.您首次饮用的液体种类
温开水
凉开水
矿泉水
糖盐水
清茶
其他
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21.您首次饮用的液体量
＜50ml
50-100ml
101-200ml
＞200ml
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22.首次饮水后，您是否出现以下不适【多选题】
无任何不适
恶心
呕吐
呛咳
腹胀
其他
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23.口渴数字评定量表（Numerical Rating Scale,NRS）
指导语：请用标尺上的一个数字表示您术后未饮水前的口渴程度【单选题】，请您如实填写，谢谢您的配合！
无口渴
极度口渴
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口渴数字评定量表（Numerical Rating Scale,NRS）
指导语：请用标尺上的一个数字表示您术后饮水后的口渴程度【单选题】，请您如实填写，谢谢您的配合！
无口渴
极度口渴
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围术期口渴不适量表（PTDS量表）
请回想您从手术结束到第一次饮水之前的这段时间，下列情况对您造成的困扰程度（请在每一行选择最符合的一项）
A无困扰B轻微困扰C非常困扰
24.您是否感到嘴巴干
24.您是否感到嘴巴干
25.您是否感到嘴唇干
25.您是否感到嘴唇干
26.您是否感到舌苔厚
26.您是否感到舌苔厚
27.您是否感到唾液浓稠
27.您是否感到唾液浓稠
28.您是否感到喉咙干
28.您是否感到喉咙干
29.您是否感到口气臭
29.您是否感到口气臭
30.您是否想喝水
30.您是否想喝水
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