服务可及性的影响

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1.
您的居住地是？
农村
城镇/县城/城市
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2.
您的年龄是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的性别:
男
女
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4.
您的文化程度:
没上过学
小学
初中
高中/中专及以上
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5.
您目前的居住状态是？
独居
仅与配偶同住
仅与子女同住
与配偶及子女同住
与其他亲戚或朋友同住
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6.
您去年家庭人均月收入大约是:
1000元以下
1000-2000元
2000-5000元
5000元以上
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7.
您参加的医保是:
新农合/城乡居民医保
职工医保
其他
没参加
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8.
您从家到常去的村卫生室或乡镇卫生院，大约要多久？
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
没去过/无常去机构
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9.
您去那儿看病，走路或坐车方便吗？
非常不方便
不太方便
比较方便
非常方便
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10.
遇到下雨、下雪、路滑的天气，您去那儿还方便吗？
完全出不了门
很不方便
有点不方便
跟平时一样方便
当地很少有这类天气
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11.
您去看病时，想开的药能买到吗？
完全买不到
经常买不到
大部分能买到
都能买到
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12.
您常去的卫生院/卫生室，有抽血化验、B超、拍片子这些检查吗？设备够用吗？
没有这些检查设备
有设备，但完全不够用，经常被建议去别处做
有设备，但不太够用，偶尔被建议去别处做
有设备，而且基本够用，从未被建议去别处
不清楚/没做过检查
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13.
您在那儿看病，排队等候的时间长不长？
每次等很久
经常等很久
偶尔等
基本不用等
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14.
在那儿挂号、交钱、拿药这些手续，对您来说麻烦吗？
非常麻烦，搞不懂
比较麻烦
还行，能接受
很简单方便
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15.
您觉得在那儿的药费和检查费贵不贵？
非常贵，看不起
比较贵，有点心疼
还行，能接受
不贵
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16.
您有没有因为怕在那儿花钱多，该去看病却没去？
经常这样
有过好几次
偶尔有过
从来没有
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17.
常去的那儿的医生对您态度怎么样？
态度很差
态度不太好
态度比较好
态度非常好
没接触过/不清楚
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18.
医生有没有耐心听您说病情，并用您能听懂的话解释？
完全没有
不太有
比较有
非常有
没去看过
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19.
医生开的药，您有没有按时按量吃？
从来没按时
偶尔按时
经常按时
一直按时
本次没有开药/未看病
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20.
平时身体不舒服，您一般会怎么办？
不处理，等着好
自己去药店买药
去村卫生室看
去乡镇卫生院看
直接去县医院或更好的医院
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21.
您最近一次生病，从最早不舒服到第一次去看病，隔了多长时间？
12小时以内
12-24小时
24-48小时
48-72小时
超过72小时
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22.
您没马上去看病，和路远、交通不方便有关吗？
有很大关系
有点关系
没有关系
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23.
您没马上去看病，和怕花钱、看不起有关吗？
有很大关系
有点关系
没有关系
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24.
您没马上去看病，和去了也没用、缺药或设备不行有关吗？
有很大关系
有点关系
没有关系
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25.
您没马上去看病，和医生态度不好、不想去有关吗？
有很大关系
有点关系
没有关系
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26.
您没马上去看病，和看病手续太麻烦有关吗？
有很大关系
有点关系
没有关系
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27.
您没马上去看病，和觉得不严重有关吗？
有很大关系
有点关系
没有关系
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