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中山医院胃癌中医证候采集表
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*
1.
姓名：
2.
病历号
*
3.
采集阶段
新辅助化疗
术后化疗
化疗3疗程
化疗6疗程
选项5
选项6
选项7
4.
采集时间
*
5.
面色
【多选题】
淡白
晄白
红润
颧红
痿黄
黄染
晦暗
青
黧黑
*
6.
望目
【
最少
选择1项】
目赤
白睛黄染
眼结膜苍白
眼球凹陷
眼神黯淡
眼睑水肿
目眦干裂
无神
有神
*
7.
唇色
淡白
紫暗
红
淡红
暗红
*
8.
舌色
淡红
淡白
红
绛
紫红
淡紫
紫
青紫
*
9.
舌形
【
最少
选择1项】
胖大
瘦小
齿痕
瘀斑瘀点
裂纹
芒刺
舌下络脉曲张
适中
*
10.
苔色
白
黄白相兼
黄
灰
黑
*
11.
苔质
【多选题】
厚
薄
腻
燥
腐
滑
涎
少/无
剥
*
12.
分布
舌中
舌根
舌边
舌尖
*
13.
脉象
【多选题】
浮
洪
濡
沉
迟
缓
弦
弱
滑
数
涩
细
结代
关大
尺大
紧
左
左
右
右
*
14.
全身
有
无
形体消瘦
形体消瘦
面目浮肿
面目浮肿
下肢水肿
下肢水肿
*
15.
问声味
无
轻
中
重
口秽
口秽
嗳气
嗳气
呃逆
呃逆
*
16.
寒
无
有
畏寒
畏寒
恶寒
恶寒
17.
发热
无
轻（37.3-38）
中（38.1-39）
重（＞39）
*
18.
潮热
无
午后
夜间
上午
饭后
不定时
全天
*
19.
问汗
无
有
自汗
自汗
盗汗
盗汗
*
20.
问头面五官
无
有
头晕
头晕
头胀
头胀
头痛
头痛
目眩
目眩
视糊
视糊
耳鸣
耳鸣
口淡
口淡
口粘
口粘
口苦
口苦
口干
口干
口渴
口渴
口疮
口疮
健忘
健忘
*
21.
问心胸
无
有
胸闷
胸闷
心悸
心悸
胸痛
胸痛
*
22.
问胸胁脘腹
无
轻
中
重
胃痛
胃痛
胃胀
胃胀
腹胀
腹胀
腹痛
腹痛
协痛
协痛
胁胀
胁胀
23.
胃痛性质
【多选题】
胀痛
刺痛
隐痛
灼痛
痛有定处
痛无定处
无明显不适
24.
胃痛发作时间
饥饿
饭后
不定时
持续
无
*
25.
问饮食
无
轻
中
重
纳差
纳差
呕恶
呕恶
泛酸
泛酸
嘈杂
嘈杂
*
26.
问二便
无
轻
中
重
便溏
便溏
便干
便干
尿频
尿频
*
27.
问二便
无
有
肠鸣
肠鸣
矢气
矢气
溏结不调
溏结不调
完谷不化
完谷不化
大便不爽
大便不爽
黑便
黑便
小便清长
小便清长
尿黄
尿黄
少尿
少尿
癃闭
癃闭
小便短赤
小便短赤
*
28.
失眠
无
入睡困难
夜半易醒
醒后能入睡
醒后难入睡
早醒
*
29.
嗜睡
【多选题】
无
有，醒后解乏
有，醒后不解乏
*
30.
多梦
无
有
*
31.
问情志
无
有
急躁易怒
急躁易怒
抑郁
抑郁
喜太息
喜太息
*
32.
问全身
无
有
腰膝酸软
腰膝酸软
手足麻木
手足麻木
五心烦热
五心烦热
手足发冷
手足发冷
肢体困重
肢体困重
神疲乏力
神疲乏力
皮肤瘙痒
皮肤瘙痒
关节疼痛
关节疼痛
体重变化
体重变化
*
33.
胸腹
无
有
腹水
腹水
腹部积块
腹部积块
胸水
胸水
*
34.
饮食偏嗜
【多选题】
甘
辛辣
咸
酸
无明显偏嗜
*
35.
食物性质偏嗜
【多选题】
热饮热食
冷饮冷食
肥甘厚味
异食癖
消谷善饥
无明显偏嗜
*
36.
咽喉不适
【多选题】
异物感，咳不出来
痰多，能咳出来
痰少，不易咳出
痰粘，不易咳出
无
*
37.
胃癌分期
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