手机扫描二维码答题
00:00:00
建行义诊调查问卷
录音中...
亲爱的朋友：
您好！很荣幸能与您一同感受中医药魅力。为了更确切的解决您的困扰，诚邀您拨冗填写本次问卷。
注：此问卷为匿名问卷，仅作为统计使用，请您放心填写， 谢谢配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
35岁以下
36-45岁
45岁以上
*
3.
您的主诉健康问题
【多选题】
慢性病(高血压、糖尿病等)需长期服药
慢性疼痛困扰(颈肩腰腿痛等问题)
过敏性鼻炎
有关孩子的健康问题(积食、体弱、生长发育迟缓)
中医减重
医学美容
尿频、尿急、夜尿多、前列腺炎
*
4.
您的主诉健康问题
【多选题】
慢性病(高血压、糖尿病)需长期服药
慢性疼痛困扰(颈肩腰腿痛等问题)
过敏性鼻炎
有关孩子的健康问题(积食、体弱、生长发育迟缓等)
中医减重
中医美容
痛经、月经紊乱、阴道炎等
*
5.
您的主诉健康问题
【多选题】
慢性病(高血压、糖尿病)需长期服药
慢性疼痛困扰(颈肩腰腿痛等问题)
过敏性鼻炎
有关孩子的健康问题(积食、体弱、生长发育迟缓等)
中医减重
中医美容
痛经、月经紊乱、阴道炎等
*
6.
您是否了解中医膏方
是
否
*
7.
您以往对膏方的印象
【多选题】
传统、专业、靠谱
滋补效果温和持久
价格偏高
口感偏甜偏腻
担心不对症，不适合自己
没有了解过
*
8.
您是否使用过膏方
从未服用
偶尔服用
每年秋冬规律调理
*
9.
若服用过，您的调理需求是
【多选题】
气血亏虚，面色差，容易累
免疫力低，反复感冒
脾胃虚弱，食欲差
睡眠差，体虚多汗
慢病体质调理
术后放化疗康复
其他
*
10.
您对我院膏方服务有哪些建议？
就诊提示：请携带近期体检报告，便于医师综合评估体质，精准辨证开膏。
字体大小
建行义诊调查问卷
复制
