2型糖尿病并发症危险因素调查问卷-中国医大一院版

亲爱的居民朋友，您好！

为了给您的糖尿病健康管理提供更科学、精准的支持，我们正在开展一项糖尿病并发症管理的调查工作，这项工作是在国家卫生健康委以及国家代谢性疾病临床研究中心的监督指导和大力支持下进行的，目的是更好地了解您的健康状况，为后续的病情评估、风险预测和个性化健康建议打下基础。

该问卷需用时6-10分钟，您的每一项回答都对我们至关重要，恳请您根据自身实际情况如实填写。请您放心，我们会严格遵守隐私保护规定，您的所有个人信息都会被妥善保管，绝不会泄露给任何无关第三方。

感谢您的理解与配合，让我们一起为您的健康保驾护航！

真诚祝愿您身体健康！
一、基本信息
*
1.
姓名
*
2.
登记号
*
3.
性别
男
女
*
4.
联系电话
*
5.
您此次就诊糖尿病的医院所在地区?
北京市
上海市
天津市
重庆市
河北省
山西省
辽宁省
吉林省
黑龙江省
江苏省
浙江省
安徽省
福建省
江西省
山东省
河南省
湖北省
湖南省
广东省
海南省
四川省
贵州省
云南省
陕西省
甘肃省
青海省
内蒙古自治区
广西壮族自治区
西藏自治区
宁夏回族自治区
新疆维吾尔自治区
台湾
香港特别行政区
澳门特别行政区
*
6.
居住地
农村
城镇
*
7.
出生年月（限填1920-2026年）
*
8.
身高（米）（当场测量后填写）
*
9.
体重（千克）（当场检测后填写）
*
10.
腰围（厘米）（当场检测后填写）
*
11.
臀围（厘米）（当场检测后填写）
*
12.
您的收缩压（mmHg）（高压，当场检测后填写）
*
13.
您的舒张压（mmHg）（低压，当场检测后填写）
*
14.
您的脉搏（次/分）（当场检测后填写）
二、生活方式
*
15.
您的吸烟情况?
从不吸烟
已戒烟＞6个月
吸烟
不清楚或不方便告知
*
18.
您的饮酒情况?
从不饮酒
已戒酒>6个月
饮酒
不清楚或不方便告知
*
21.
您平均每日睡眠时间约为?（小时）（选择1-24小时）
*
22.
您是否有失眠情况?
从未/几乎不
有时
经常
不知道
*
23.
您是否有定期运动的习惯?
是
否
*
25.
近一个月您每日主食的主要类型是?（可多选）【多选题】
全谷物（如糙米、燕麦、全麦制品、苦荞/藜麦、小米/玉米）
精制谷物（如白米饭、白面条、年糕、汤圆）
薯类（如红薯、土豆、山药）
杂豆类（如红豆、绿豆、芸豆、鹰嘴豆、扁豆）
其它
*
26.
近一个月您每日主食（如米饭、面食）摄入量约为?（1饭碗米饭≈150克）
<150克（1碗）
150-250克（1-1.67碗）
>250克（1.67碗）
*
27.
近一个月您每日蔬菜摄入量:（普通饭碗平铺量≈150克）
<300克（2碗）
300-500克（2-3.3碗）
>500克（3.3碗）
*
28.
近一个月您的主要蛋白质来源是?（可多选）【多选题】
鱼类（如三文鱼、鲈鱼、鲫鱼）
禽类（如鸡、鸭、鹅）
蛋类（如鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋、鹅蛋）
豆类及豆制品（如黄豆、黑豆、豆腐、豆浆、鹰嘴豆、扁豆）
红肉（如猪肉、牛肉）
加工肉制品（如香肠、火腿）
其它
*
29.
近三个月您摄入高碘海产品的频率是?（每次摄入量 g/次）
从不/<1次/月
每月1~3次
每周1~2次
每周3~5次
每天1次
*
30.
近三日您是否进食海带、紫菜?
是
否
*
31.
近三个月您进食贝类及海鱼海鱼(带鱼、黄花鱼)、贝类(扇贝、蛤蜊)的频率是?（每次摄入量 g/次）
从不
每月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天1次g/天.
*
32.
近三个月您进食加工食品虾皮、海苔零食、鱼丸的频率是?（摄入量 g/次）
从不
每月1~3次
每周1~2次
每周2~3次
每天
*
33.
您的调味品是否食用加碘盐
是(只吃碘盐)
否(只吃无碘盐)
混吃
*
34.
您进食盐习惯
重度(每天>10g/人)
中度(每天5-10g/人)
轻度(每天<5g/人)
*
35.
您目前工作状态是?
在职或退休（带薪）
无工作、无薪资或者家庭主夫/妇
未知或不方便透露
其它
*
36.
您的教育程度
本科及以上
大专/具有专科技能证（如护理、教师等）
初中/高中/中专/技校
初中以下
*
37.
您家是否拥有可正常使用的机动车（如汽车、摩托车），用于日常出行?
是
否
*
38.
本户家庭常住人数
*
39.
本户家庭独立房间数（仅统计卧室、客厅、书房，不包括厨房、卫生间、阳台）
*
40.
您家当前住房的法律产权属于?
自有产权（包括贷款未还清）
租赁（公房/私房）
借住他人房屋
其它
三、既往病史
我们将对您既往情况进行询问，请根据自身情况如实填写，如有不清楚，请咨询社区医师，协助您填写
*
41.
您是否曾被诊断过以下疾病?（可多选）【多选题】
慢性肾病（如肾病综合征、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、IgA肾病等）
视网膜疾病（如青光眼、黄斑变性、高血压性视网膜病变等）
心脑血管疾病（如冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑出血、脑梗塞等）
周围神经病变（如腕管综合征、格林巴列综合征、化疗后神经损伤等）
足部疾病（如动脉硬化性足病、感染性足病等）
脑血管疾病（如脑梗塞、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）等）
甲状腺疾病（如甲亢、甲减、甲状腺结节等）
其它
无
*
42.
您是否曾被诊断为高血压?
是
否
*
44.
您是否曾被诊断为高脂血症或血脂紊乱?
是
否
*
46.
您是否诊断有非酒精性脂肪肝?
是
否
*
47.
您是否诊断有高尿酸血症或者痛风?
是
否
*
48.
医生是否告知您有蛋白尿?
是
否
三、糖尿病情况
我们将对您糖尿病的情况进行询问，请根据自身情况如实填写，如有不清楚，请咨询社区医师，协助您填写。
*
49.
您被诊断为糖尿病的时间是?（限填1920-2026）
*
50.
您确诊糖尿病时血糖值是?
空腹血糖≥7mmol/L
空腹血糖<7mmol/L
随机或空腹血糖≥11mmol/L
随机或空腹血糖<11mmol/L
随机或空腹血糖≥33mmol/L
不确定
*
51.
确诊糖尿病时测得的糖化血红蛋白（HbA1c）水平为
<6.5%
≥6.5%且<8%
≥8.0%且<9%
≥9%
不确定/未检测
*
52.
近三个月内您的空腹血糖平均值大约为
<7.0mmol/L
7.0-8.5m/molL
>8.5mmol/L
不确定/未检测
*
53.
近三个月内您的餐后2 小时血糖平均值大约为
<10.0mmol/L
≥10mmol/L且<11.1mmol/L
≥11.1mmol/L
不确定/未检测
*
54.
近三个月内您的糖化血红蛋白水平大约为
<7.0%
7.0%–8.0%
＞8.0%
不确定/未检测
*
55.
诊断糖尿病时是否有以下症状（可多选）【多选题】
体重是否有明显下降
明显的食欲增加但体重未增反降
多尿，尤其是夜间
异常的口渴感，饮水量明显增加
尿中泡沫增多、水肿
四肢麻木、刺痛感
间歇性跛行、下肢疼痛等
心慌、胸闷、胸痛等
无
*
56.
近三个月内是否有以下症状（可多选）【多选题】
视物模糊
尿中泡沫增多、水肿
四肢麻木、刺痛感
间歇性跛行、下肢疼痛等
心慌、胸闷、胸痛等
无
*
59.
您是否曾被诊断过以下疾病?（可多选，若选择“是”，请继续填写对应时间顺序）若有勾选任一疾病，请填写确诊疾病时间。如:您诊断糖尿病肾病的年份是________年（选填1920-2025）【多选题】
低血糖
糖尿病酮症酸中毒
高渗高血糖综合征
糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
糖尿病并发心脑血管疾病
糖尿病神经病变
糖尿病足
其它
无
*
60.
您亲属是否有罹患糖尿病?
是
否
*
62.
您是否定期监测血糖?
每周监测至少一次血糖
每两周监测至少一次血糖
每个月监测至少一次血糖
超过一个月监测一次血糖
随机监测
不监测
*
63.
您近三个月是否规律使用降糖药物?
是
否
*
87.
您是否接受过糖尿病相关的健康教育?
是
否
*
88.
您是否了解糖尿病并发症的相关知识?
是
否
*
89.
您认为自己患糖尿病并发症的风险如何?
高
中
低
*
90.
您对目前的治疗和管理措施是否满意?
满意
一般
不满意
*
91.
您是否有信心规范自己的饮食和运动?
是
否
*
92.
您对每 4 至 5 小时吃一顿饭，包括每天吃早餐的规律性有多大的信心?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
*
93.
当必须与没有糖尿病的人一起准备或分享食物时，您对遵循糖尿病饮食的信心有多大?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
*
94.
当您饿了，比如吃零食时，您对自己选择合适食物的信心有多大?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
*
95.
您对每周进行 4 至 5 次、每次 15 至 30 分钟运动的信心有多大?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
*
96.
运动时，您对自己能采取措施防止血糖水平下降的信心有多大?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
*
97.
当您的血糖水平过高或过低时，您对自己知道如何处理的信心有多大?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
*
98.
当病情变化意味着您应该去看医生时，您对自己能判断出该去看医生的信心有多大?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
*
99.
您对自己能控制糖尿病，使其不妨碍您想做的事情的信心有多大?
1）完全没有信心
2）信心极低
3）信心很低
4）信心较低
5）信心中等偏低
6）信心中等
7）信心中等偏高
8）信心较高
9）信心极高
10）绝对有信心
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