武汉市光谷第二小学因病缺课、追踪记录表（4月13日）

各位家长，大家好！假如您的孩子请病假，事假，请填写此表！填报截止时间每日8：00！感谢您的配合！
*
1.
班级（101）
*
2.
姓名
*
3.
请假原因（选择事假学生可以直接提交）
病假
事假
*
4.
疾病名称（例如：填写诊断或者症状如头痛、恶心、呕吐、咳嗽、头晕）
*
5.
是否医院就诊
是
否
6.
诊断医院
*
7.
发病时间（例如：3.5）
*
8.
离校时间（例如：3.6）
*
9.
返校时间（例如：3.7）
*
10.
跟踪情况
在家观察
住院治疗
门诊治疗
*
11.
班主任（填写姓名）
问卷星提供技术支持
举报