膳食营养知信行调查问卷【复制】

尊敬的先生/女士： 您好！十分感谢您参与本次调查。 此次调查是为了了解您在膳食营养方面的知识、态度和行为状况。本次调查内容只作为课题的参考材料，采用匿名方式,我们对您所填的内容完全保密，请您根据自己的真实想法进行填写，答案无对错之分。非常感谢您的支持！
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1.
您的住院号：
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2.
第一部分：营养知识
您是否了解国家卫生计生委发布的《恶性肿瘤患者膳食指导》？
①是
②否
③不确定
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3.
您认为食物中所含营养素有哪些？
①粮谷类、蔬果类、肉类三大类
②蛋白质、脂类、碳水化合物三大类
③蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素、水、膳食纤维七大类
④蛋白质、脂类、维生素和碳水化合物四大类
⑤不确定
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4.
您认为汤（鸡汤）与肉（鸡肉）相比较，哪个更有营养？
①汤
②肉
③不确定
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5.
您认为下列哪种食物中富含优质蛋白质（容易被吸收消化和利用的蛋白质）？
①水果
②蔬菜
③鸡蛋
④海鲜
⑤不确定
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6.
您认为下列哪种食物补钙效果最好？
①牛奶
②动物内脏
③骨头汤
④海鲜
⑤不确定
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7.
您认为下列哪种食物补铁效果最好？
①牛奶
②动物血制品
③菠菜
④蛋类
⑤不确定
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8.
您认为下列哪种食物维生素 C 含量最丰富？
①牛奶
②动物内脏
③蔬菜水果
④蛋类
⑤不确定
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9.
您认为下列哪种食物膳食纤维含量最丰富？
①牛奶
②动物内脏
③蔬菜水果
④海鲜
⑤不确定
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10.
您认为经常吃下哪种食物对肠胃有危害作用？
①牛奶
②动物内脏
③腌制食品
④海鲜
⑤不确定
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11.
您认为长期进食烟熏、腌制食物会增加哪种疾病的风险吗?
①心脏病
②糖尿病
③消化道癌症
④胰腺炎
⑤不确定
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12.
您认为下列哪种食物不属于低脂半流质食物吗？
①蒸蛋
②馄饨
③炒粉
④菜泥
⑤不确定
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13.
您认为下列哪些食物可以缓解化疗后的呕吐症状？
①米粥
②生姜片
③蔬菜
④大蒜
⑤不确定
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14.
您认为下列哪种食物最有利于改善化疗期间的食欲？
①甜食
②大蒜
③山楂果
④海鲜
⑤不确定
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15.
您认为化疗患者应选择哪种烹调方式进餐？
①煎、炒
②蒸、炖、煮
③油炸
④熏、烤
⑤不确定
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16.
第二部分：营养态度
您愿意了解恶性肿瘤化疗相关的饮食营养知识
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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17.
您认为合理进食会有助于疾病的康复
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
18.
您认为对于存在营养不良的化疗患者来说，饮食营养和使用药物补充营养一样重要
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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19.
您认为肿瘤患者的疲劳、焦虑等症状会影响食欲
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
20.
您认为食用过热食物和冷饮会增加恶心呕吐的发生率
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
21.
您认为营养不良会在一定程度上阻碍疾病的康复
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
22.
您认为有必要针对恶性肿瘤化疗患者进行定期的饮食指导
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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23.
第三部分：营养行为
您在化疗期间会少量多餐，饮食尽可能多样化
从不
很少
有时
时常
总是
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24.
您在进食时会放慢速度，细嚼慢咽
从不
很少
有时
时常
总是
*
25.
您会在进食后及睡前刷牙或漱口
从不
很少
有时
时常
总是
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26.
化疗期间您每天会多饮水（每天 2000～3000ml，包含液体输入量）
从不
很少
有时
时常
总是
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27.
您在化疗期间即使没食欲也会强迫自己吃一点食物来补充食物
从不
很少
有时
时常
总是
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28.
您会在化疗前或化疗后 1 小时内进餐
从不
很少
有时
时常
总是
*
29.
治疗前你食用腌制食品的频率
从不
很少
有时
时常
总是
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30.
治疗前您食用油炸食物的频率
从不
很少
有时
时常
总是
*
31.
您定期测量体重
从不
很少
有时
时常
总是
*
32.
您进行身体有氧活动（散步/太极/瑜伽）的频率
从不
很少
有时
时常
总是
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33.
您在住院期间会主动去获取有关化疗患者饮食营养方面的知识（电视、书籍、宣传栏、医护）
从不
很少
有时
时常
总是
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