知情同意书
我们正邀请您参加一项健康状况调查与体检信息记录。在您决定是否参加之前，请了解以下内容：本次调查旨在了解您的健康状况、生活方式及体检结果，用于健康管理和相关服务。您提供的所有信息将严格保密。您可以自愿参加，也可以随时退出。如有疑问，可联系调查员。
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不同意并退出
00:00:00
2025年健康状况调查与体检记录问卷
录音中...
感谢您参与本次健康状况调查与体检记录。问卷包括基本信息、生活方式、体格检查、实验室检查、辅助检查及用药情况等内容。请根据您的实际情况或体检报告填写；标注由医务人员填写的项目，可由调查员或医务人员依据实际测量结果、体检报告或病历填写。题目没有对错之分，您的信息仅用于健康管理。
第一部分：基本信息与慢病情况
*
1.
本次体检类型
请选择本次体检的类型
免费体检
外院体检
参加单位体检
*
2.
年检日期
请选择本次体检日期
*
3.
姓名
请填写您的真实姓名
*
4.
性别
男
女
*
5.
出生日期
请选择您的出生日期
*
6.
年龄
请填写周岁年龄，例如：65
*
7.
常住类型
户籍
非户籍
*
8.
是否患糖尿病
否
是
*
9.
是否患高血压
否
是
第二部分：当前症状与生命体征
*
10.
当前症状
【多选题】
请选择目前存在的症状，如选择“其他”请在下一题补充
无症状
乏力
胸闷
慢性咳嗽
头痛
头晕
咳痰
心悸
手脚麻木
其他
*
11.
其他症状描述
请描述您目前存在的其他症状
*
12.
生命体征记录
请填写测量值，如未测量可留空
脉率（次/分）：
脉率（次/分）：
左侧收缩压（mmHg）：
左侧收缩压（mmHg）：
左侧舒张压（mmHg）：
左侧舒张压（mmHg）：
右侧收缩压（mmHg）：
右侧收缩压（mmHg）：
右侧舒张压（mmHg）：
右侧舒张压（mmHg）：
第三部分：吸烟、饮酒、运动与饮食
*
13.
吸烟状况
请选择您的吸烟状况
从不吸烟
吸烟
已戒烟
*
14.
日吸烟量
请填写每日吸烟量（支/日），不吸烟者可留空
*
15.
饮酒频率
请选择您的饮酒频率
从不
偶尔
经常
每天
*
16.
日饮酒量
请填写每日饮酒量（两/日），不饮酒者可留空
*
17.
是否戒酒
请选择您的戒酒情况
不适用/从不饮酒
未戒酒
已戒酒
*
18.
戒酒年龄
请填写戒酒年龄（岁），未戒酒或不适用可留空
*
19.
开始饮酒年龄
请填写开始饮酒年龄（岁），不饮酒可留空
*
20.
饮酒种类
请选择您常饮用的酒类
不饮酒
白酒（≥42度）
黄酒/米酒
其他
*
21.
体育锻炼频率
请选择您的锻炼频率
不锻炼
每周一次以上
每天
*
22.
每次锻炼时间
请填写每次锻炼时间（分钟/次）
*
23.
坚持锻炼年数
请填写坚持锻炼的年数
*
24.
体育锻炼方式
【多选题】
请选择您主要的锻炼方式
散步
广场舞
游泳
跳舞
八段锦
太极
乒乓球
其他
*
25.
饮食习惯
请选择您的饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
其他
第四部分：体格检查与视力
*
26.
体格检查与视力记录
请填写测量值，如未测量可留空
空腹血糖（mmol/L）：
空腹血糖（mmol/L）：
空腹血糖2/第二次空腹血糖：
空腹血糖2/第二次空腹血糖：
身高（cm）：
身高（cm）：
体重（kg）：
体重（kg）：
腰围（cm）：
腰围（cm）：
BMI（kg/m²）：
BMI（kg/m²）：
左眼视力：
左眼视力：
右眼视力：
右眼视力：
*
27.
口唇情况
请选择口唇检查结果
红润
其他
*
28.
齿列情况
【多选题】
请选择齿列情况
正常
缺齿
龋齿
义齿
*
29.
咽部情况
请选择咽部检查结果
无充血
充血/异常
*
30.
足背动脉搏动
请选择足背动脉搏动情况
未记录/未触及
触及双侧对称
左侧弱或消失
右侧弱或消失
双侧弱或消失
第五部分：实验室检查结果
*
31.
实验室检查结果记录
请填写实验室检查结果，如未检查可留空
糖化血红蛋白（%）：
糖化血红蛋白（%）：
总胆固醇（mmol/L）：
总胆固醇（mmol/L）：
甘油三酯（mmol/L）：
甘油三酯（mmol/L）：
血清LDL-C（mmol/L）：
血清LDL-C（mmol/L）：
血清HDL-C（mmol/L）：
血清HDL-C（mmol/L）：
尿酸：
尿酸：
血清肌酐（μmol/L）：
血清肌酐（μmol/L）：
血尿素氮（mmol/L）：
血尿素氮（mmol/L）：
尿素（mmol/L）：
尿素（mmol/L）：
血清谷丙转氨酶ALT（U/L）：
血清谷丙转氨酶ALT（U/L）：
血清谷草转氨酶AST（U/L）：
血清谷草转氨酶AST（U/L）：
白蛋白（g/L）：
白蛋白（g/L）：
总胆红素（μmol/L）：
总胆红素（μmol/L）：
结合胆红素（μmol/L）：
结合胆红素（μmol/L）：
血红蛋白（g/L）：
血红蛋白（g/L）：
白细胞（10^9/L）：
白细胞（10^9/L）：
红细胞（10^9/L）：
红细胞（10^9/L）：
血小板（10^9/L）：
血小板（10^9/L）：
*
32.
尿蛋白
请选择尿蛋白检查结果
阴性(-)
±/微量
1
2
3
4
阳性
其他
*
33.
尿糖
请选择尿糖检查结果
阴性(-)
±
1
2
3
4
其他
*
34.
尿酮体
请选择尿酮体检查结果
阴性(-)
±
1
2
其他
*
35.
尿潜血
请选择尿潜血检查结果
阴性(-)
弱阳性/±
1
2
3
阳性
其他
*
36.
尿白细胞
请选择尿白细胞检查结果
阴性(-)
弱阳性/±
1
2
3
阳性
其他
第六部分：老年人健康状态、自理能力与疾病史
*
37.
对当前总体健康状态的评价
请选择您对当前总体健康状态的评价
满意
其他
*
38.
老年人自理能力
请选择老年人自理能力评估分级
可自理（0～3分）
轻度依赖（4～8分）
中度依赖（9～18分）
不能自理（≥19分）
*
39.
脑血管疾病
请选择脑血管疾病情况
未发现
缺血性卒中
其他
*
40.
心脏疾病
请选择心脏疾病情况
未发现
其他
*
41.
肾脏疾病
请选择肾脏疾病情况
未发现
肾衰竭
慢性肾炎
其他
*
42.
血管疾病
请选择血管疾病情况
未发现
有/其他
*
43.
眼部疾病
请选择眼部疾病情况
未发现
白内障
其他
*
44.
神经系统疾病
请选择神经系统疾病情况
未发现
有
*
45.
是否有其他疾病
请选择是否还有其他疾病
未发现
有
*
46.
疾病具体情况描述
如上述疾病选择“其他”或“有”，请描述疾病具体情况，如高血压、2型糖尿病、高脂血症等
第七部分：检查项目完成情况与辅助检查报告
*
47.
检查项目完成情况
请选择各项检查是否完成
有
无
血常规
血常规
尿常规
尿常规
空腹血糖检查
空腹血糖检查
血脂四项
血脂四项
肝功三项
肝功三项
肾功两项
肾功两项
心电图检查
心电图检查
B超检查
B超检查
*
48.
B超结果
请选择B超检查结果
未检查/未记录
正常
异常
*
49.
超声提示
请选择超声提示结果
无/未记录
肝胆脾胰回声未见明显异常
肝胆脾胰未见明显异常
胰脾未见明显异常
建议进一步检查
建议定期复查
其他
*
50.
心电图判定
请选择心电图判定结果
未检查/未记录
正常
异常
*
51.
心电图提示
请选择心电图提示结果
未记录
正常心电图
边界性心电图
异常心电图
*
52.
胸部X线片
请选择胸部X线片结果
未检查/未记录
正常
异常
*
53.
其他检查情况
请选择其他检查情况
未检查/未记录
胸部CT平扫
胸部CT
CT平扫
两肺、心、膈未见确切异常
其他
*
54.
诊断意见
请选择诊断意见
无/未记录
建议结合彩超检查或CT检查
建议CT进一步检查
其他
*
55.
矫正视力与报告信息
请填写对应信息
矫正左眼视力：
矫正左眼视力：
矫正右眼视力：
矫正右眼视力：
心电图报告医生：
心电图报告医生：
老年人自理评估记录标识/编号：
老年人自理评估记录标识/编号：
*
56.
辅助检查异常或补充描述
请描述B超、心电图、胸部X线等检查的异常情况或补充信息，如无异常可填无
第八部分：体检异常汇总
*
57.
体检异常汇总
请逐项填写体检发现的异常，如无异常请在异常1填写“无异常”，其余留空
异常1：
异常1：
异常2：
异常2：
异常3：
异常3：
异常4：
异常4：
异常5：
异常5：
异常6：
异常6：
异常7：
异常7：
异常8：
异常8：
异常9：
异常9：
异常10：
异常10：
异常11：
异常11：
异常12：
异常12：
第九部分：健康指导与危险因素控制
*
58.
健康指导
【多选题】
请选择健康指导建议
建议复查
纳入慢性病患者健康管理
建议转诊
*
59.
危险因素控制
【多选题】
请选择危险因素控制建议
戒烟
健康饮酒
饮食
锻炼
减体重
建议接种疫苗
其他
*
60.
目标体重
请填写目标体重（kg），无需减重可留空
*
61.
建议接种疫苗
【多选题】
请选择建议接种的疫苗
流感疫苗
肺炎疫苗
其他
*
62.
其他控制与健康建议
请填写防跌倒、预防骨质疏松、防意外伤害、控制血压/血糖、体重或腰围管理、口腔卫生、营养等其他建议
第十部分：用药情况
*
63.
您目前是否正在使用任何药物？
请选择目前是否使用药物
否
是
*
64.
用药情况记录
请按顺序填写目前使用的药物信息，最多6种；如无更多药物，其余栏目可留空
药物1名称：
药物1名称：
药物1用法：
药物1用法：
药物1用量：
药物1用量：
药物1用药时间：
药物1用药时间：
药物1服药依从性：
药物1服药依从性：
药物2名称：
药物2名称：
药物2用法：
药物2用法：
药物2用量：
药物2用量：
药物2用药时间：
药物2用药时间：
药物2服药依从性：
药物2服药依从性：
药物3名称：
药物3名称：
药物3用法：
药物3用法：
药物3用量：
药物3用量：
药物3用药时间：
药物3用药时间：
药物3服药依从性：
药物3服药依从性：
药物4名称：
药物4名称：
药物4用法：
药物4用法：
药物4用量：
药物4用量：
药物4用药时间：
药物4用药时间：
药物4服药依从性：
药物4服药依从性：
药物5名称：
药物5名称：
药物5用法：
药物5用法：
药物5用量：
药物5用量：
药物5用药时间：
药物5用药时间：
药物5服药依从性：
药物5服药依从性：
药物6名称：
药物6名称：
药物6用法：
药物6用法：
药物6用量：
药物6用量：
药物6用药时间：
药物6用药时间：
药物6服药依从性：
药物6服药依从性：
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2025年健康状况调查与体检记录问卷
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