高血压患者焦虑与服药依从性调查问卷

尊敬的受访者：  
您好！本问卷旨在了解您的基本信息、焦虑状况及用药依从性情况，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您放心填写。感谢您的配合！
*
1.
1. 性别：
男
女
2.
2. 年龄：岁*
*
3.
3. 居住地：
城市
农村
4.
4. 民族：*
*
5.
5. 工作状态：
在职
退休
失业
学生
其他
*
6.
6. 文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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7.
7. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
8. 医疗付费方式：
基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业保险
自费
其他
*
9.
9.您认为自己承担高血压治疗费用的经济压力如何？
无压力
轻微压力
中等压力
较大压力
极大压力
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10.
1.紧张不安、担心害怕
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
11.
2惊恐发作（如心悸、出汗、发抖）
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
12.
3心慌、胸闷、气短
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
13.
4头晕、头痛、头胀
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
14.
5肌肉紧张、震颤
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
15.
6易疲劳、乏力
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
16.
7恶心、腹痛、腹泻
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
17.
8呼吸急促、窒息感
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
18.
9失眠（入睡困难、易醒、早醒）
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
19.
10多梦、噩梦
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
20.
11注意力不集中、记忆力下降
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
21.
12焦虑导致的烦躁、易怒
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
22.
13对未来担忧、恐惧感
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
23.
14感觉身体不适但查不出原因
0=无症状
1=轻
2=中
3=重
4=极重
*
24.
1我有时会忘记吃降压药。
是
否
*
25.
2我偶尔会因为感觉好些而停药。
是
否
*
26.
3我有时会因担心副作用而减少剂量或停药。
是
否
*
27.
4我有时会因为经济原因而减少用药次数。
是
否
*
28.
5（反向计分）我总是按时服用医生开的降压药。
是
否
*
29.
6我有时会因为外出或忙碌而漏服药物。
是
否
*
30.
7我有时会因为忘记带药而漏服。
是
否
*
31.
8.您觉得坚持每天服用降压药有多难？（请选择一项）【多选题】
非常容易（1分）
容易（0.75分）
一般（0.5分）
困难（0.25分）
非常困难（0分）
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32.
 您目前是否正在接受降压药物治疗？
是
否
*
33.
您是否有其他慢性病？（可多选）【多选题】
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
其他
*
34.
您是否定期监测血压？
是（每周≥1次）
是（每月1次）
否
*
35.
您对目前治疗方案满意吗？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
问卷结束，再次感谢您的参与！
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