石河子市家庭吸烟情况调查问卷

尊敬的受访者：

        您好！为深入了解家庭中吸烟成员的吸烟习惯，我们开展此次调查。您提供的信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您抽出宝贵时间参与！

        问卷填写说明：问卷包含家庭基本信息情况和吸烟人员个体信息两个部分。若第一部分中问题5“您的家庭吸烟人口数量是”0人，则问卷结束；若家庭吸烟人口数量为N人，则分别填写第二部分N个吸烟成员的个体信息。
*
您的家庭人口数量？（）
1人
2人
3人
4人
5人
其他
*
您的家庭所在地区所属是？
城市
团场
*
您的家庭成员中，男性人口数量是?
1人
2人
3人
4人
5人
其他（说明具体人数）
*
您的家庭成员中，女性人口数量是?
1人
2人
3人
4人
5人
其他（说明具体人数）
*
您的家庭成员年龄分布是?（填写阿拉伯数字即可）【多选题】
15岁以下 人
15 - 25岁 人
26 - 35 岁 人
36 - 45 岁 人
45 - 55岁 人
55岁以上 人
*
您的家庭吸烟人口数量是?（家庭吸烟人口为N人，请对应填写N份吸烟成员个体信息）
0人
1人
2人
3人
4人
5人
其他（说明具体人数）
*
1-1.成员1性别是？
男
女
*
1-2.成员1年龄是?
15 - 25 岁
26 - 35 岁
36 - 45岁
46 - 55 岁
55 岁以上
*
1-3.成员1职业是?
企业职员
公务员/事业单位人员
个体经营者
农民
工人（建筑、修路、矿产、工业）
退休人员
学生
其他（请注明）
*
1-4.成员1平均每天吸烟的数量大约是?
5 支以下​
5 - 10 支​
11 - 15 支​
16 - 20 支
21支-25支
26支-30支
31支-35支
35支-40支
40支以上
*
1-5.成员1购买的卷烟单包价格通常在什么范围?​
小于10元​
10元（含）-20元​
20元（含）-30元​
30元（含）-50元​
大于50元
*
1-6.成员1经常购买的卷烟品牌是？（可多选）【多选题】
中华
利群
云烟
芙蓉王
黄鹤楼
红塔山
玉溪
南京
其他（请注明）
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