4310线下随访（随访队列）

F1.1 您一个月能与几个家人/亲戚见面或联系？

F1.1 您一个月能与几个家人/亲戚见面或联系？

F1.2 您有几个家人/亲戚可以放心谈论私事？

F1.2 您有几个家人/亲戚可以放心谈论私事？

F1.3 您有几个家人/亲戚可以随时给您提供实际帮助（如陪您看病、帮您购物）？

F1.3 您有几个家人/亲戚可以随时给您提供实际帮助（如陪您看病、帮您购物）？

基本信息（仅随访使用）：

姓名:
姓名:
电话
电话

您的性别：

男

女

您的年龄：

教育程度

小学及以下

初中

高中或中专

大专及以上

婚姻状况：

未婚

已婚

离异

职业

在职

退休

无业

是否独居

是

否

居住地

农村

城镇

职业

在岗

退休或无业

10.

医疗支付方式

自费

居民医保

农合

商业保险

11.

吸烟

从不吸烟

已戒烟

吸烟

12.

饮酒

从不饮酒

已戒酒

饮酒

13.

是否规律运动（每周超过150分钟）

规律运动

缺乏运动

14.

糖尿病病程

16.

是否接受糖尿病足预防教育

是

否

17.

目前控糖方式

口服药

胰岛素

口服药+胰岛素

单纯生活方式控制

18.

胰岛素使用年限（没有写0）

19.

请回忆过去两周，您是否有过以下感受？

	从不	很少	有时	经常
C1.1 我感到缺少有人陪伴
C1.1 我感到缺少有人陪伴
C1.2 我感到被别人冷落
C1.2 我感到被别人冷落
C1.3 我感到与周围人隔开了
C1.3 我感到与周围人隔开了

20.

请根据您平时的真实感受，判断以下描述与您的符合程度，并勾选相应选项

	非常不符合	不符合	中立	符合	非常符合
C2.1 我觉得自己缺少一个真正亲密的人
C2.1 我觉得自己缺少一个真正亲密的人
C2.2 我觉得没有人真正了解我
C2.2 我觉得没有人真正了解我
C2.3 我觉得即使身边有人，内心还是孤独
C2.3 我觉得即使身边有人，内心还是孤独

21.

请根据您平时的真实感受，判断以下描述与您的符合程度，并勾选相应选项

	非常不符合	不符合	中立	符合	非常符合
C2.4 我觉得自己与周围的人缺乏联系
C2.4 我觉得自己与周围的人缺乏联系
C2.5 我觉得自己是被遗忘的
C2.5 我觉得自己是被遗忘的
C2.6 我觉得自己不属于任何群体
C2.6 我觉得自己不属于任何群体

22.

请回忆过去7天，您有多少天做到了以下行为？

	0天	1天	2天	3天	4天	5天	6天	7天
D1.1 我检查了双脚（包括脚底和脚趾缝）
D1.1 我检查了双脚（包括脚底和脚趾缝）
D1.2 我在穿鞋前检查了鞋子内部
D1.2 我在穿鞋前检查了鞋子内部
D1.3自己（或他人帮忙）测量血糖？
D1.3自己（或他人帮忙）测量血糖？
D1.4按照医生指定的血糖测量标准次数按时测量血糖？
D1.4按照医生指定的血糖测量标准次数按时测量血糖？

23.

请回忆过去7天，您进行以下足部护理行为的频率如何？并勾选相应选项。

	从不	偶尔	有时	经常	总是	不适用
D2.1 洗脚后，我彻底擦干了脚趾缝
D2.1 洗脚后，我彻底擦干了脚趾缝
D2.2 我把脚趾甲剪成平的（而不是剪成弧形）
D2.2 我把脚趾甲剪成平的（而不是剪成弧形）
D2.3 我在把脚放入水中前先测试了水温
D2.3 我在把脚放入水中前先测试了水温
D2.4 我在室内走路时穿了鞋或拖鞋（不赤脚）
D2.4 我在室内走路时穿了鞋或拖鞋（不赤脚）
D2.5 买新鞋时，我选择了适合我双脚的鞋子
D2.5 买新鞋时，我选择了适合我双脚的鞋子
D2.6 当我发现足部问题时，我及时联系了医生
D2.6 当我发现足部问题时，我及时联系了医生
D2.7 我在双脚上涂抹了润肤霜（避免干燥皲裂）
D2.7 我在双脚上涂抹了润肤霜（避免干燥皲裂）

24.

请回忆过去7天，您出现以下情况的频率，并勾选相应选项。

	很少或根本没有（<1天）	有时或偶尔（1～2天）	经常或一半时间（3～4天）	大多数时间或持续（5～7天）
E1.1 我因一些小事而烦恼
E1.1 我因一些小事而烦恼
E1.2 我觉得做什么都很吃力
E1.2 我觉得做什么都很吃力
E1.3 我睡眠不好
E1.3 我睡眠不好
E1.4 我会无缘无故地感到害怕
E1.4 我会无缘无故地感到害怕
E1.5 我觉得生活无法继续
E1.5 我觉得生活无法继续
E1.6 我感到悲伤
E1.6 我感到悲伤
E1.7 我觉得别人不喜欢我
E1.7 我觉得别人不喜欢我
E1.8 我觉得无法振作起来
E1.8 我觉得无法振作起来

25.

请考虑您目前与家人/亲属以及朋友的联系状况。

【家庭网络】（家人/亲属指您的配偶、子女、兄弟姐妹等）

26.

请考虑您目前与家人/亲属以及朋友的联系状况。

【朋友网络】（这里的“朋友”指除了家人以外的熟人，如邻居、同事、老友等）

27.

请回忆过去一个月，以下描述与您的符合程度，并勾选相应选项。

	从不	很少	有时	经常	总是
G1.1 我能适应变化
G1.1 我能适应变化
G1.2 无论发生什么，我都能应对
G1.2 无论发生什么，我都能应对
G1.3 我能从困难的事情中找到让人心里松快的一面
G1.3 我能从困难的事情中找到让人心里松快的一面
G1.4 应对压力能让我变得更坚强
G1.4 应对压力能让我变得更坚强
G1.5 经历疾病/困难后，我总能很快恢复过来
G1.5 经历疾病/困难后，我总能很快恢复过来
G1.6 我能达成自己的目标
G1.6 我能达成自己的目标
G1.7 压力下我能专注思考
G1.7 压力下我能专注思考
G1.8 我不会轻易被失败打倒
G1.8 我不会轻易被失败打倒
G1.9 我认为自己是个坚强的人
G1.9 我认为自己是个坚强的人
G1.10 当心里不痛快时，我能想办法让自己好受些
G1.10 当心里不痛快时，我能想办法让自己好受些

28.

请根据您对自己完成以下足部护理行为的信心程度，选择最符合您情况的选项。

	非常不自信	不太自信	一般	比较自信	非常有信心
即使没有疼痛/不适，我也能每天检查双脚是否有割伤、划痕、水疱、发红或干燥
即使没有疼痛/不适，我也能每天检查双脚是否有割伤、划痕、水疱、发红或干燥
洗脚后，我能擦干脚趾缝
洗脚后，我能擦干脚趾缝
我能判断何时需要请足病医生修剪脚趾甲
我能判断何时需要请足病医生修剪脚趾甲
我能将脚趾甲横向剪平
我能将脚趾甲横向剪平
我能判断何时使用浮石磨平脚上的鸡眼和/或老茧
我能判断何时使用浮石磨平脚上的鸡眼和/或老茧
我能在把脚放入水中前测试水温
我能在把脚放入水中前测试水温
如果被告知这样做，我每次走路时都能穿鞋和袜子（包括室内走路）
如果被告知这样做，我每次走路时都能穿鞋和袜子（包括室内走路）
买新鞋时，我能选择适合我双脚的鞋子
买新鞋时，我能选择适合我双脚的鞋子
我能就足部问题打电话给医生
我能就足部问题打电话给医生
穿鞋前，我能检查鞋内是否有可能伤害双脚的问题
穿鞋前，我能检查鞋内是否有可能伤害双脚的问题
如果指示我这样做，我能定期在双脚上涂抹润肤霜
如果指示我这样做，我能定期在双脚上涂抹润肤霜

29.

在过去一周里，您的行走能力受到多大限制？

无限制

轻度限制

中度限制

重度限制

30.

在过去一周里，您经历的腿部疼痛有多严重？

无疼痛

轻度疼痛

中度疼痛

重度疼痛

31.

在过去一周里，您的腿部其他症状（如发凉、麻木、无力、针刺感）对您的困扰程度如何？

无困扰

轻度困扰

中度困扰

重度困扰

32.

在过去一周里，您的腿部问题对您的社交生活（如与亲友聚会、外出活动）影响有多大？

无影响

轻度影响

中度影响

重度影响

33.

在过去一周里，您因为腿部问题感到焦虑、担心或情绪低落的频率如何？

从不

偶尔

经常

总是

34.

在过去一周里，您对腿部问题会继续恶化感到多担心？

完全不担心

有点担心

比较担心

非常担心

35.

行动能力：勾选（√）一个最能反映您今天健康状况的方格。

36.

自我照顾（如：自己洗澡或穿衣）：勾选（√）一个最能反映您今天健康状况的方格。

我自己洗澡或穿衣没有困难

我自己洗澡或穿衣有一点困难

我自己洗澡或穿衣有中度困难

我自己洗澡或穿衣有严重困难

我无法自己洗澡或穿衣

37.

日常活动（如：工作、学习、家务、家庭或休闲活动）：勾选（√）一个最能反映您今天健康状况的方格。

我进行日常活动没有困难

我进行日常活动有一点困难

我进行日常活动有中度困难

我进行日常活动有严重困难

我无法进行日常活动

38.

疼痛或不舒服：勾选（√）一个最能反映您今天健康状况的方格。

我没有疼痛或不舒服

我有一点疼痛或不舒服

我有中度疼痛或不舒服

我有严重疼痛或不舒服

我有非常严重的疼痛或不舒服

39.

疼焦虑或沮丧：勾选（√）一个最能反映您今天健康状况的方格。

40.

请您从下面这个刻度尺上指出您认为您今天健康状况的好坏程度。

最差的健康状况(0)

最好的健康状况(100)