健康与营养调查问卷

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1.
一、基础信息
您的性别是？
A.男
B.女
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2.
您的年龄段是？
A. 30岁以下
B. 30-39岁
C. 40-49岁
D. 50-59岁
E. 60岁以上
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3.
您的身高是？（请填写，单位：厘米）
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4.
您的体重是？（请填写，单位：公斤）
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5.
您的腰围大约是？（请填写，单位：厘米）
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6.
二、睡眠质量评估
您的入睡情况如何？
A.躺下很快就能睡着（15分钟内）
B.需要15-30分钟才能入睡
C.需要30-60分钟才能入睡
D.经常超过1小时才能入睡或整夜难眠
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7.
您的睡眠稳定性如何？（可多选）【多选题】
A. 睡眠安稳，很少醒来
B. 夜间易醒，但能较快再次入睡
C. 夜间频繁醒来，难以再次入睡
D. 多梦、睡眠浅
E. 早醒后无法再入睡
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8.
您每天的睡眠时长大概是？
A. 不足5小时
B. 5-6小时
C. 6-7小时
D. 7-8小时
E. 超过8小时
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9.
三、消化与饮食偏好
您的晚餐习惯是？
A.晚餐吃得较多且晚
B.晚餐正常吃，时间较早
C.晚餐吃得较少
D.经常不吃晚餐或只吃少量
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10.
少吃晚餐后您的感受是？
A. 感觉更舒服、身体轻松
B. 没有明显变化
C. 感觉饥饿不适
D. 反而睡眠质量更差
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11.
晨起时的精神状态是？
A. 精神饱满，精力充沛
B. 一般，需要一段时间才能清醒
C. 经常感到乏力、倦怠
D. 晨起不适感明显，需要较长时间恢复
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12.
四、体征与气色评估
您的眼部状态是？（可多选）
A.正常，无明显问题
B.眼袋明显
C.眼皮浮肿
D.黑眼圈较重
E.眼周暗沉
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13.
您的面部气色如何？
A. 红润有光泽
B. 偏黄
C. 苍白无血色
D. 暗沉、无光泽
E. 两颧泛红
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14.
您的嘴唇颜色是？
A. 淡粉色，正常
B. 偏白
C. 偏暗/发紫
D. 色素沉着、发黑
E. 容易干裂脱皮
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15.
五、心脏与体感评估
您是否有以下心脏不适感觉？（可多选）
A.无不适
B.偶尔胸闷
C.气短、呼吸不畅
D.心慌、心悸
E.活动后气短加重
F.心前区不适或隐痛
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16.
您的日常体力状况是？
A. 体力充沛，活动自如
B. 一般，容易疲劳
C. 明显乏力，活动后加重
D. 轻微活动即感气短或不适
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17.
六、饮食与营养摄入
您的日常饮食结构是？
A.荤素搭配均衡
B.偏肉食，蔬菜较少
C.偏素食，蛋白质摄入不足
D.主食偏多，蔬菜肉类都少
E.饮食不规律，经常外卖或快餐
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18.
您的饮水习惯是？
A. 每天饮水1500ml以上
B. 每天饮水1000-1500ml
C. 每天饮水不足1000ml
D. 很少主动喝水，口渴才喝
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19.
您是否有以下饮食习惯？（可多选）【多选题】
A. 喜欢吃生冷食物（冰饮、凉菜等）
B. 喜欢吃甜食或含糖饮料
C. 喜欢吃油炸食品
D. 口味偏重，盐吃得较多
E. 经常饮酒
F. 以上都没有
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20.
七、生活方式
您的运动情况是？
A.每周运动3次以上，每次30分钟以上
B.每周运动1-2次
C.偶尔运动
D.几乎不运动
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21.
您的工作压力和情绪状态是？
A. 压力小，情绪稳定
B. 有一定压力，但能自我调节
C. 压力较大，经常焦虑或烦躁
D. 压力很大，长期情绪低落或紧张
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22.
八、既往健康情况
您是否曾被诊断过以下疾病？（可多选）
A.高血压
B.高血脂
C.糖尿病或血糖偏高
D.甲状腺功能异常
E.贫血
F.心脏疾病
G.脂肪肝
H.以上都没有
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23.
您近期是否做过体检？
A.近半年内做过
B.近一年内做过
C.超过一年未做
D.从未做过系统体检
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