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尊敬的家长:
录音中...
您好！欢迎您的孩子加入2025级6班这个温暖的大家庭！我是班主任王林老师。为了能更好地了解孩子，提供更有针对性的教育和关怀，促进家校合作，特设计此问卷。请您在百忙之中协助孩子填写以下信息（请确保信息真实准确）。我承诺对您提供的信息严格保密，仅用于教育教学和必要的家校沟通。感谢您的支持与配合！
第一部分:学生基本信息
1. 学生姓名:
*
*
2. 性别:
男
女
3. 出生日期:
*
4. 学生的身份证号码（用于学籍注册，非常重要）:
。
*
5. 毕业小学:
。（城市/区县:例如:绵阳市高新区**小学）
*
*
6. 孩子是否担任过班干部/课代表?
是
否
若“是”，请注明职务:
。
*
*
7. 孩子是否参加过校队、社团或兴趣小组?
是
否
若“是”，请注明项目:
。
*
8. 孩子个人特长/兴趣爱好: (如:乐器、绘画、体育项目、阅读、编程、航模无人机等)
。
*
9. 新学期，你希望在班级中尝试承担什么任务或角色?(如:班长、生活委员、体育委员课代表、小组长、活动策划、板报设计等)
。
*
10.你的理想或目标是什么?
。
*
11.你理想升入的高一级学校是
（如:绵阳中学、南山中学等）
*
*
12.健康状况（请如实填写，以便老师关注），是否有需要老师特别关注的健康情况? (如:哮喘、过敏、癫痫、心脏病、心理疾病等)
*
13. 是否适合参加常规体育活动?
完全适合
部分适合（请说明限制:）
*
不适合（请说明原因:）
*
13. 紧急联系电话（孩子父母或与孩子共同生活的监护人）:
。 (请确保畅通)
*
第二部分:家庭信息
14.常住地的家庭住址（详细到门牌号，如:绵阳市高新区某某小区1期A栋1单元1楼1号）:
。
*
15.孩子户籍所在地（以户口簿为准）
。
*
16. 家庭类型【例如:核心家庭（父母+子女） 、单亲家庭（父+子或母+子）、 重组家庭 、 留守（父母一方或双方长期在外）、其他】;
。
*
17. 主要监护人信息:
孩子爸爸 姓名:
；联系电话:
；工作单位:
；
孩子妈妈 姓名:
；联系电话:
；工作单位:
。
*
18. 若主要监护人非父母，请填写实际主要抚养人信息:(如:爷爷/奶奶/外公/外婆/其他亲属)
称呼：
； 姓名:
；联系电话:
。
*
19. 孩子在家主要由谁负责日常学习监督与生活照料?
。
*
20. 家庭中是否有兄弟姐妹?（如:哥哥、姐姐、弟弟、妹妹）
。
*
21. 特殊情况说明（非常重要，请视情况提供）:是否有需要学校特别关注的家庭情况?(如:低保、残疾、重大疾病、重大变故、等)若“是”，请务必在开学后单独与班主任面谈或电话沟通详细情况，此处可简要注明类型（如“经济困难”、“家庭结构特殊”、“需关注心理”等）:
(详细信息请私下沟通，本表仅作提示用)
*
22. 家长您是否愿意并有时间参与班级活动或担任家长志愿者?(家委会、学校班级活动协助、讲座分享等)
。
*
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