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青少年学习动力测评
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1. 您是孩子的【单选题|必答】
○ 妈妈
○ 爸爸
○ 祖父母/外祖父母
○ 其他监护人
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2. 孩子的年龄【单选题|必答】
○ 8—9岁
○ 10—12岁
○ 13—15岁
○ 16—18岁
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3. 孩子目前所在阶段【单选题|必答】
○ 小学1—3年级
○ 小学4—6年级
○ 初中
○ 高中/中职
○ 暂时休学或未正常在校
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4. 孩子近3个月的学习状态【单选题|必答】
○ 整体稳定或进步
○ 时好时坏、波动明
○ 持续下降
○ 已经明显跟不上
○ 拒绝学习或拒绝上学
○ 不确定
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5. 目前最让您头疼的情况有哪些【多选题|必答】
【多选题】
○ 不主动学习，需要反复催促
○ 作业拖拉，学习效率低
○ 手机、游戏或短视频占用时间多
○ 没有目标，不知道为什么学习
○ 成绩下降，越来越没信心
○ 害怕考试或压力很大
○ 一提学习就烦、顶嘴或争吵
○ 不愿与父母沟通
○ 作息混乱
○ 其他
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6. 如果未来30天只能改善一件事，您最希望孩子发生什么变化【填空题|必答】
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7. 目前最主要的问题持续了多久【单选题|必答】
不足1个月
1—3个月
3—6个月
6—12个月
1年以上
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8. 孩子知道自己为什么要学习。【量表题|必答】
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 非常符合
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9. 孩子能说出近期自己想改善或完成的一个目标。【量表题|必答】
○ 1 完全不符合
○ 2 不太符合
○ 3 一般
○ 4 比较符合
○ 5 非常符合
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10. 孩子相信自己通过努力可以取得进步。【量表题|必答】
○ 1 完全不符合
○ 2 不太符合
○ 3 一般
○ 4 比较符合
○ 5 非常符合
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11. 遇到失败或不会的内容后，孩子还愿意再试一次。【量表题|必答】
○ 1 完全不符合
○ 2 不太符合
○ 3 一般
○ 4 比较符合
○ 5 非常符合
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12. 没有人反复提醒时，孩子也能开始一部分学习任务。【量表题|必答】
○ 1 完全不符合
○ 2 不太符合
○ 3 一般
○ 4 比较符合
○ 5 非常符合
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13. 孩子能把任务拆小，并保持一段基本专注。【量表题|必答】
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 非常符合
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14. 面对作业、考试或成绩压力时，孩子的情绪总体可调节。【量表题|必答】
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 非常符合
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15. 孩子目前的睡眠和精力基本能支持日常学习。【量表题|必答】
○ 1 完全不符合
○ 2 不太符合
○ 3 一般
○ 4 比较符合
○ 5 非常符合
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16. 我和孩子谈学习时，大多数时候可以保持基本平静。【量表题|必答】
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 非常符合
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17. 孩子愿意告诉我他在学习上真正为难的地方。【量表题|必答】
○ 1 完全不符合
○ 2 不太符合
○ 3 一般
○ 4 比较符合
○ 5 非常符合
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18. 最近3个月，孩子是否出现过以下情【多选题|必答】○ 说过“不想活了”“活着没意思”等表达○ 有自伤、自杀行为或明确计划○ 严重攻击他人或破坏物品○ 连续两周以上明显情绪低落、兴趣下降或无法正常生活。
【多选题】
○ 长时间拒绝出门、拒绝上学或日常功能明显受损
○ 出现幻听、幻视等异常体验
○ 正在接受精神科治疗或服用相关药物
○ 家庭中存在暴力、虐待或严重安全风险
○ 以上均无
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19. 您是否愿意接受一次青少年学习动力诊断【单选题|必答】
非常愿意，希望尽快联系
愿意，想先了解孩子的评估结果
可以先收到相关资料
暂时不需要
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20. 请留下联系方式【联系信息题|必答】
○ 家长姓名:
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○ 微信号:
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○ 手机号（选填）:__________
○
方便沟通的时间:工作日上午
/
工作日下午
工作日晚上
周末
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