中青年患者养育忧虑问卷调查

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1.
您的年龄
18~44岁
45~59岁
*
2.
性别
男
女
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3.
文化程度
小学及以下
初中
高中
大专/本科
研究生及以上
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4.
婚姻状况
已婚
离异/丧偶
*
5.
职业情况
在职
非在职
*
6.
独居生活
是
否
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7.
家庭月收入
1000~3000元
3001~6000元
≥6001元
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8.
未成年（<18岁）子女个数:
1个
2个
3个
≥4个
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9.
医疗费用支付类型
自费
医疗保险
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10.
您的最小的孩子的年龄
0~6 岁
7~12 岁
13~17 岁
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11.
子女健康状况
健康
良好
一般
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12.
目前子女的主要照顾者
配偶
父母公婆
兄弟姐妹
其它
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13.
家庭居住地
农村
城镇/县城
城市
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14.
病程
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15.
是否有家族史
是
否
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16.
疾病类型
呼吸系统
消化系统
泌尿生殖系统
血液系统
其它
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17.
疾病分期
I 期
II 期
III 期
IV 期
暂未分期
*
18.
是否伴随其他慢性疾病（如心脏病糖尿病、脑卒中等）:
是
否

养育忧虑问卷

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19.
我的心情、担忧或情绪正在对我的孩子(们)产生影响。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
20.
当我与孩子(们)谈论我的疾病时他/她(们)会感到不安。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
21.
我的记忆力或注意力的改变正在对我的孩子(们)产生影响。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
22.
我的孩子(们)可能需要专业的心理健康护理。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
23.
我的疾病正在改变孩子(们)的日常生活规律。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
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24.
我生病住院期间,将无人能照顾好我的孩子(们)。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
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25.
我的孩子(们)因我的疾病而情绪不安。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
26.
我的体力不足或虚弱状态正在对我的孩子(们)产生影响。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
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27.
我的孩子(们)担心我的病情。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
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28.
我想尽可能多陪伴孩子(们)，但感觉力不从心。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
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29.
当其他人谈论我的疾病时，我的孩子(们)会感到困惑或不安。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
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30.
我的爱人能否给我足够的情感支持。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
31.
如果我生病住院，孩子(们)的父母亲会不会是一位负责任的照顾者。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
32.
我的爱人能否给我足够的切实可行的支持。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
*
33.
如果我生病住院，孩子(们)的父母亲是否能够满足孩子(们)的情感需求。
没有担忧
有一点担忧
有些担忧
很担忧
极其担忧
社会约束量表
您的伴侣或配偶有多少次
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34.

当您尝试与其倾谈自身疾病时改变话题?

从不
甚少
有时
经常
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35.

好像不能理解您的情况?

从不
甚少
有时
经常
*
36.

回避您?

从不
甚少
有时
经常
*
37.

疏略/疏忽您的问题?

从不
甚少
有时
经常
*
38.

他/她好像在隐藏自身的感觉

从不
甚少
有时
经常
*
39.

当您提到自身疾病时显得不自在?

从不
甚少
有时
经常
*
40.

让您感觉您的问题不重要?

从不
甚少
有时
经常
*
41.

当您想找他/她交谈时，他却只在埋怨自己的问题?

从不
甚少
有时
经常
*
42.

他通过在您面前假装开心来隐藏自身对您的实际感受或担心?

从不
甚少
有时
经常
*
43.

让您不要太担忧自身的健康?

从不
甚少
有时
经常
*
44.

让您对于您的疾病，不要想得太多?

从不
甚少
有时
经常
*
45.

让您感觉他/她不想听到您的疾病?

从不
甚少
有时
经常
*
46.

让您认为应该隐藏您对癌症的感受，因为您的感受令他/她感到拘束?

从不
甚少
有时
经常
*
47.

让您认为应该隐藏您对癌症的感受，因为您的感受令他/她感到不开心?

从不
甚少
有时
经常
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48.

他/她让您不愉快，因为他没有像您期望的那般爱和照顾您?

从不
甚少
有时
经常

痛苦表露指数量表

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49.
在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
50.
我不愿谈论自己的问题。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
51.
当我身上发生不愉快事情的时候，我经常找人谈论这些事情。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
52.
我一般不和人讨论那些使我难过的事情。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
53.
当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
54.
我会找人谈论自己的问题。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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55.
当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
56.
如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
57.
当我遇到难处的时候，我很少找别人谈论这些困难。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
58.
当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
59.
我心情不好的时候，我一般找人聊天。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
*
60.
我愿意把我不高兴的事告诉别人。
非常不同意
比较不同意
不确定
比较同意
非常同意
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