社区老年人社会参与研究调查表

尊敬的先生/女士，您好！我们正在进行一项关于老年人健康与生活状态的科学研究，恳请您支持，感谢您的参与！请根据您的实际情况填写或选择相应选项。

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1.

您的姓名：

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2.

您的性别是？

男

女

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3.

您的年龄是？

请填写周岁

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4.

您的民族是？

汉族

其他

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6.

您的婚姻状况是？

在婚(有配偶)

非在婚(离异/丧偶/未婚)

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7.

您的户籍类型是？

城镇

农村

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9.

您的家庭人均月支出是？

<2000元

2000-4000元

>4000元

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12.

家事活动

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做家务(做饭、打扫等)
做家务(做饭、打扫等)
种花养宠物
种花养宠物
看电视听广播
看电视听广播
外出散步(夜间散步)
外出散步(夜间散步)
外出购物
外出购物

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13.

休闲活动

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外出吃饭/聚餐、看电影等
外出吃饭/聚餐、看电影等
外出旅游观光
外出旅游观光
参观博物馆等
参观博物馆等

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14.

亲友互访

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去亲友邻居家拜访
去亲友邻居家拜访
接待亲友邻居来访
接待亲友邻居来访
参加同学会同乡会等
参加同学会同乡会等

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15.

团体文娱活

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参加室内团队活动（如唱歌（如合唱团）、打麻将、下棋、打牌）
参加室内团队活动（如唱歌（如合唱团）、打麻将、下棋、打牌）
参加户外团队活动（如广场舞、交谊舞、健身队、健步走团体）
参加户外团队活动（如广场舞、交谊舞、健身队、健步走团体）

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16.

志愿公益

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协助解决邻里纠纷
协助解决邻里纠纷
维护社区卫生治安
维护社区卫生治安
帮助或捐助困难家庭
帮助或捐助困难家庭
帮助邻里操办红白事
帮助邻里操办红白事

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17.

网络参与

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上网聊天
上网聊天
上网看新闻信息
上网看新闻信息
上网看视频听音乐
上网看视频听音乐
利用网络安排出行购物
利用网络安排出行购物
网上学习或管理健康
网上学习或管理健康

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18.

慢性病的数目

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