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乡野筑梦团队三下乡——乡村空巢老人与留守儿童心理健康调查问卷
录音中...
尊敬的村民朋友、学生家长：
您好！我们是乡野筑梦团队，本次为高校大学生“三下乡”社会实践基层调研活动。团队立足美术与环境设计专业特色，以艺术美育、墙绘美化、艺术疗愈为实践载体，专项调研本村空巢老人、留守儿童心理健康现状。
本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于三下乡社会实践报告撰写与实践成果分析，严格保护个人隐私，无标准答案。请您根据真实情况如实填写，感谢您的支持与配合！
第一部分 基础信息调研
受访老人基础信息
*
1、您的性别
A. 男性
B. 女性
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2、您的年龄
A. 60岁以下
B. 60–70岁
C. 71–80岁
D. 80岁以上
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3、您的居住状态
A. 与子女同住
B. 仅老伴同住
C. 独自居住（空巢）
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4、子女返乡频率
A. 每周返乡
B. 节假日返乡
C. 一年1-2次
D. 常年不返乡
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5、您的文化程度
A. 文盲
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
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6、日常主要休闲方式（可多选）
【多选题】
A. 务农劳作
B. 影音娱乐
C. 邻里闲谈
D. 独处休憩
E. 文艺绘画活动
F. 其他
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7、家中留守儿童数量
A. 无
B. 1名
C. 2名及以上
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8、孩子父母务工情况
A. 双方外出务工
B. 父亲外出、母亲留守
C. 母亲外出、父亲留守
D. 双方居家
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9、孩子年龄段
A. 3–6岁
B. 7–12岁
C. 13–16岁
第二部分 空巢老人心理健康现状调研
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10、您日常的孤独感程度
A. 无孤独感，生活充实
B. 偶尔孤独
C. 经常感到空虚
D. 长期情绪低落压抑
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11、您的情绪倾诉渠道情况
A. 随时可倾诉
B. 偶尔可倾诉
C. 极少有人沟通
D. 无倾诉渠道
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12、您对本村老年关爱氛围的感受
A. 氛围温暖、备受关怀
B. 感受一般
C. 氛围冷清、缺乏关爱
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13、您是否愿意参与三下乡团队开展的绘画、手工等文娱活动
A. 非常愿意
B. 愿意尝试
C. 无所谓
D. 不愿参与
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14、您认为暖心主题墙绘、乡村美育环境能否缓解老人负面情绪
A. 改善效果明显
B. 有一定积极作用
C. 效果一般
D. 无作用
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15、您希望本村新增的老年关爱文化建设（可多选）
【多选题】
A. 敬老主题墙绘美化
B. 老年休闲设施
C. 文艺手工公益课堂
D. 暖心氛围布置
E. 无需增设
第三部分 留守儿童心理健康现状调研
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16、孩子日常性格社交状态
A. 开朗活泼、善于交流
B. 性格平和、较为安静
C. 内向腼腆、不善言谈
D. 敏感自卑、回避社交
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17、孩子遭遇负面情绪时的表现
A. 主动倾诉排解
B. 偶尔表达情绪
C. 习惯自我压抑
D. 长期低落消极
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18、孩子课余主要生活状态
A. 电子产品娱乐
B. 户外玩耍运动
C. 绘画手工兴趣活动
D. 学习阅读
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19、您认为童趣墙绘、暖心乡村环境是否助力儿童身心健康成长
A. 助力极大
B. 有一定帮助
C. 影响较小
D. 无帮助
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20、您是否支持三下乡团队开展儿童公益绘画、艺术陪伴活动
A. 非常支持
B. 支持
C. 无所谓
D. 不支持
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21、您认为艺术美育、墙体美化能否改善留守儿童孤独、敏感心理问题
A. 改善效果显著
B. 略有改善
C. 效果一般
D. 无效果
第四部分 三下乡艺术美育实践需求调研
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22、您认为本村老人、儿童心理关爱最突出的短板（可多选）
【多选题】
A. 空巢老人缺乏陪伴、易孤独
B. 留守儿童情感缺失、情绪敏感
C. 乡村暖心文化氛围薄弱
D. 儿童美育娱乐设施不足
E. 老年休闲关爱场景欠缺
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23、您最希望乡野筑梦三下乡团队开展的实践活动（可多选）
【多选题】
A. 敬老暖心主题墙绘绘制
B. 儿童童趣墙体美化
C. 老年手工绘画公益课堂
D. 留守儿童艺术美育陪伴
E. 基层谈心关爱服务
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24、您如何看待三下乡艺术墙绘+公益美育助力乡村心理关爱工作
A. 意义重大，有效治愈负面情绪
B. 有积极推动作用
C. 作用有限
D. 无实际意义
第五部分 开放性建议调研
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25、您认为本村空巢老人心理健康方面最需要解决的问题是什么？
*
26、您认为本村留守儿童心理健康与成长最需要改善的地方是什么？
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27、对于乡野筑梦团队三下乡艺术美育、墙绘美化、心理陪伴基层实践工作，您有哪些宝贵建议？
问卷结束语
再次衷心感谢您的耐心填写与积极配合！本次调研为乡野筑梦团队三下乡社会实践核心工作内容，团队将结合调研数据，精准对接本村老人、儿童心理关爱需求，依托专业优势开展墙体美化、公益美育、艺术疗愈等基层服务，以艺术助力乡村精神文明建设与心理健康关爱工作。
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