南充爱尔眼科糖尿病视网膜病变知识、态度、行为调查问卷

您好！首先感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解糖尿病患者对视网膜病变（DR）相关知识的掌握程度、防治态度及自我管理行为，以便为您提供更精准的健康教育。
请您根据实际情况如实填写，所有信息仅用于科研统计，严格保密。问卷填写约需10-15分钟。如有疑问，可随时咨询现场研究人员。 祝您身体健康！
一、一般资料
*
1. 性别:
男
女
2.  患者姓名，     年龄:周岁*
*
3. 婚姻状况:
未婚
已婚
离婚或丧偶
*
4. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
*
5. 长期居住地:
城市
农村
*
6. 职业:
专业技术人员
自由职业
农民
无业
退休
*
7. 个人月收入:
<3000元
3000-6000元
6000-10000元
>10000元
*
8. 医疗保险类型:
医保
自费
9. 身高:cm 体重:kg*
*
10. 糖尿病类型:
1型
2型
11. 确诊糖尿病时长:年*
*
12. 治疗方式:
未用药
口服药物
胰岛素
口服药物+胰岛素
*
13. 合并其他慢性病: 【多选题】
无
高血压
高血脂
冠心病
糖尿病肾病
脑血管疾病
其他
14. 最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）:%*
*
15.您最近一次接受眼底检查是在:
从未做过
1年内
1-2年
2-3年
3年以上
*
16. 是否参加过糖尿病疾病知识讲座或培训:
参加过
未参加过
二、糖尿病视网膜病变相关知识（K维度）
*
1. 是否知道糖尿病视网膜病变
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
2. 是否知道糖尿病视网膜病变是糖尿病的并发症之一
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
3. 是否知道糖尿病患者即使血糖控制良好仍然可能并发糖尿病视网膜病变
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
4. 是否知道糖尿病视网膜病变与糖化血红蛋白密切相关
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
5. 是否知道糖尿病视网膜病变与空腹血糖水平有关
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
6. 是否知道糖尿病视网膜病变与高血压有关
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
7. 是否知道糖尿病视网膜病变与高血脂有关
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
8. 是否知道糖尿病视网膜病变与吸烟有关
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
9. 是否知道糖尿病视网膜病变与依从性不良有关（不遵医嘱，未按医生要求用药或复查）
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
10. 是否知道糖尿病视网膜病变的分期（早期和晚期或者增生期与非增生期）
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
11. 是否知道糖尿病视网膜病变的临床表现（视物模糊，视物黑影）
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
12. 是否知道糖尿病视网膜病变的治疗方式（打针/打激光/手术治疗）
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
13. 是否知道糖尿病患者应定期接受眼底检查，以及不同糖尿病类型对应的合理检查间隔时间（1型糖尿病6个月，2型糖尿病1年）
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
14. 是否知道您服用药物的名称、剂量、时间
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
*
15. 是否知道测量血糖的方法
是（2分）
不确定（1分）
否（0分）
三、糖尿病视网膜病变防治态度（A维度）
*
1. 糖尿病视网膜病变是一种糖尿病的并发症之一，会影响患者视力，严重者会致盲
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
*
2. 控制血糖对糖尿病视网膜病变治疗很重要，糖尿病患者都应尽力控制血糖使其接近正常值
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
*
3. 愿意合理控制饮食进行糖尿病视网膜病变治疗
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
*
4. 愿意按照健康生活方式（戒烟、限酒）进行糖尿病视网膜病变治疗
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
*
5. 糖尿病患者即使自觉视力正常也要定期眼底检查
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
*
6. 愿意遵循医嘱进行糖尿病视网膜病变治疗
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
*
7. 愿意进行心理疏导/心理支持，以更好地应对糖尿病视网膜病变带来的压力
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
*
8. 愿意接受家人和朋友的帮助，一起努力治疗糖尿病视网膜病变
非常不同意（1分）
不同意（2分）
不确定（3分）
同意（4分）
非常同意（5分）
四、糖尿病视网膜病变相关行为（P维度）
*
1. 合理控制饮食、按时用餐
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
2. 在假日、生日或外出时能遵守糖尿病饮食原则
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
3. 遵循医嘱按时按量服药
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
4. 定期检查眼底（按医生建议的间隔时间）
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
5. 规律运动（≥2次/周，>30min/次，有氧运动）
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
6. 注意控制体重
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
7. 不吸烟/已戒烟
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
8. 不喝酒/已限酒
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
9. 注意情绪调节，保持心态平和
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
*
10. 出现视力问题时，主动寻求家人、朋友或专业医务人员帮助
从不（1分）
偶尔（2分）
有时（3分）
经常（4分）
总是（5分）
五、信息获取途径与健康服务需求（独立调查，不计入KAP总分）
*
1. 您获取糖尿病相关知识的途径【多选题】
医生/护士指导
科普手册/宣传册
互联网/APP
微信/公众号
亲友分享
电视/广播
无获取渠道
*
2. 您希望日常可以获得哪些与糖尿病视网膜病变相关的医疗或社会服务【多选题】
免费测血糖及眼底检查
糖尿病饮食指导
运动指导
DR疾病宣传手册
健康知识讲座
线上答疑咨询
*
3. 获取糖尿病相关信息是否有困难:
有困难
无困难
*
4. 是否存在糖尿病性视网膜病变（由医生结合眼底照片确定）:
有
无
*
5. 眼底病变分期（医生填写）:
无
Ⅰ期（轻度非增生期）
Ⅱ期（中度非增生期）
Ⅲ期（重度非增生期）
Ⅳ期（增生期早期）
V期（纤维增生期）
VI期（增生晚期）
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