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中文版视功能相关的生存质量量表-25（NEI-VFQ-25）[复制]
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*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
*
4.
您的年龄段：
18~20
21~30
31~40
41~50
51~60
61~65
第一部分 一般健康及视力情况
*
5.
总体来讲，您自我感觉自己的健康状况如何？
极好
很好
好
尚可
差
*
6.
目前您的双眼视力（矫正视力）如何？
极好
好
尚可
差
极差
完全看不到
*
7.
您经常担心自己的视力状况吗？
从不担心
有一点担心
有时候担心
大多数时间担心
一直都担心
*
8.
您的眼睛及眼睛周围有疼痛或不舒适感（如烧灼感、瘙痒或疼痛等）吗？
没有
轻微的
中等程度的
较重的
很严重的
第二部分 活动时困难程度
*
9.
您在阅读报纸上普通的字体有多大的困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不再阅读
由于其它原因或没有兴趣而不阅读报纸
*
10.
当做一些需要看得更清晰的事情时（例如做饭、针线活、在房间周围钉东西或者需要使用工具），您有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
11.
由于视力原因，您在拥挤的货架或书架上寻找东西时有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
12.
在街道上，您对看清街上的道路标志或商店名称有多大的困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
13.
由于视力原因，在昏暗的灯光下或晚上，您在下楼梯、台阶时有多大的困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
14.
由于视力原因，当沿街行走时，您对看清马路上物体旁边的东西有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
15.
由于视力原因，当与他人交谈时，您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
16.
由于视力原因，您在挑选及搭配衣服时有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
17.
由于视力原因，您在去别人家作客、参加聚会或者在餐厅就餐时有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
18.
由于视力原因，您在外出看电影、演出或体育比赛上有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
19.
您最近有没有骑自行车或驾驶机动车（摩托车、汽车）？
有
没有
*
20.
如果没有：您从不骑（驾）车还是您已经停止骑（驾）车了？
从不骑（驾）车
停止骑（驾）车
*
21.
如果您停止骑（驾）车，主要是由于您的视力原因还是其它原因、抑或视力及其它原因均有？
主要是视力原因
其它原因
视力及其它原因均有
*
22.
如果您最近有骑（驾）车，白天在熟悉的地方您在骑（驾）车时有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
【请在前4个选项中选择】
（勿选）
*
23.
在夜间骑（驾）车，您有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
*
24.
在困难条件下骑（驾）车，例如在差的天气情况、交通高峰时段、高速公路上或交通拥挤时，您有多大困难？
没有困难
有一点困难
有困难（中等程度）
的确很困难
由于视力原因已不做此事
由于其它原因或没有兴趣而不做此事
第三部分 视力问题的反映
*
25.
由于视力原因，您是否经常不能完成预期的工作目标？
一直是这样
大多数情况下是这样
有时候是这样
偶尔是这样
没有
*
26.
由于视力原因，您工作或做其它事情的时间是否受限？
一直是这样
大多数情况下是这样
有时候是这样
偶尔是这样
没有
*
27.
是否经常出现由于眼睛及眼睛周围的疼痛、不适感而影响或妨碍到做您想要做的事情？
一直是这样
大多数情况下是这样
有时候是这样
偶尔是这样
没有
*
28.
由于视力问题，我大多数时间待在家中
的确是这样
大概是这样
不确定
大概不是这样
确实不是这样
*
29.
由于视力问题，我很多时间感到灰心丧气
的确是这样
大概是这样
不确定
大概不是这样
确实不是这样
*
30.
由于视力问题，我很难对我所做的事情进行控制
的确是这样
大概是这样
不确定
大概不是这样
确实不是这样
*
31.
由于视力问题，我不得不更多地依赖他人告诉我很多事情
的确是这样
大概是这样
不确定
大概不是这样
确实不是这样
*
32.
由于视力问题，我需要从别人那里得到更多的帮助
的确是这样
大概是这样
不确定
大概不是这样
确实不是这样
*
33.
由于视力问题，我担心做出一些令自己或他人尴尬的事情
的确是这样
大概是这样
不确定
大概不是这样
确实不是这样
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