（电气26-5）信息问卷调查表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请选择民族
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
其他基本信息：
专业：
专业：
班级：
班级：
曾用名:
曾用名:
籍贯
籍贯
健康状况
健康状况
父亲姓名
父亲姓名
母亲姓名
母亲姓名
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6.
是否变更族别
是
否
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7.
是否变更户籍
是
否
*
8.
是否有心理疾病
是
否
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9.
是否感情受挫
是
否
*
10.
学习是否有困难
是
否
*
11.
家庭经济情况
正常
困难
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12.
是否有过犯罪如卖淫、嫖娼、盗窃等违法行为
是
否
*
13.
是否收监收押人员子女
是
否
*
14.
是否办理护照、出国（境）
是
否
*
15.
是否办理驾照
是
否
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