清华大学乡村振兴工作站考察实践派出申请表

*

1.

实践地点名称



*

2.

申请单位

*

3.

是否是工作站站点或实践基地

是

否

*

4.

（实践项目）负责人信息

姓名
姓名
职务
职务
办公电话/传真电话
办公电话/传真电话
手机
手机
办公地址
办公地址
电子邮箱
电子邮箱

*

5.

（实践项目）联系人信息

姓名
姓名
职务
职务
办公电话/传真电话
办公电话/传真电话
手机
手机
办公地址
办公地址
电子邮箱
电子邮箱

*

6.

通过哪些途径了解过清华大学乡村振兴工作站（不超过200字）

*

7.

请谈谈对乡村振兴工作站的认识（工作目标、内容、模式、理念等，不超过200字）

*

8.

是否有建设实践基地、工作站站点的意向，如有，请简要谈一谈可用建设条件、规划和目标（不超过400字）

*

9.

实践地简介（地方（区/县）简况，不超过200字）

*

10.

前期合作基础

	是	否
清华大学是否已在当地建设教学、科研、实践等相关基地；展实践
清华大学是否已在当地建设教学、科研、实践等相关基地；展实践
清华大学是否已在当地开展教学、科研、实践等相关活动；
清华大学是否已在当地开展教学、科研、实践等相关活动；
是否有过其他相关合作
是否有过其他相关合作

*

11.

如有上述内容，请描述具体合作情况

问卷星提供技术支持

举报