老年人心理健康问卷调查

为全面了解老年人心理健康状况，问卷从情绪状态、认知功能、社交互动、生活适应等核心维度设计，兼顾科学性与实用性，语言简洁易懂适配老年群体。
基本信息（请在对应选项后打“√”，可由家属协助填写）
*
1.
1. 性别：
男
女
*
2.
2. 年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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3.
3. 文化程度：
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
4. 婚姻状况：
有配偶（共同居住）
有配偶（分居/异地）
丧偶
离异
未婚
*
5.
5. 居住方式：
与子女共同居住
与配偶单独居住
独居
养老院/养老社区
其他
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6.
6. 健康状况：
无重大疾病
患1种慢性疾病
患2种及以上慢性疾病
生活不能自理（需专人照料）
一、情绪状态评估（请根据近1个月的实际感受选择，每题仅选1项）
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7.
1. 您是否经常感到心情愉快、平和？
总是
经常
偶尔
很少
从不
*
8.
2. 您是否容易出现焦虑、紧张或烦躁的情绪？
总是
经常
偶尔
很少
从不
*
9.
3. 您是否会因为小事感到委屈、难过或想哭？
总是
经常
偶尔
很少
从不
*
10.
4. 您对未来的生活是否抱有希望？
非常抱有
比较抱有
一般
不太抱有
完全不抱有
*
11.
5. 您是否经常感到孤独、孤单？
总是
经常
偶尔
很少
从不
二、认知功能评估（请根据实际情况选择）
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12.
1. 您是否能清晰记住最近发生的事情（如昨天吃的饭菜、刚放好的物品）？
完全能
基本能
偶尔记不清
经常记不清
完全记不住
*
13.
2. 您是否能顺利完成日常计算（如买菜找零、算水电费）？
轻松完成
基本完成
需要他人提醒
很难完成
完全无法完成
*
14.
3. 您是否能准确辨认家人、邻居或常用物品？
完全能
基本能
偶尔认错
经常认错
完全无法辨认
*
15.
4. 您是否能清晰表达自己的想法和需求？
非常清晰
比较清晰
基本能表达
表达困难
完全无法表达
*
16.
5. 您做决定时（如买东西、安排时间）是否感到困难？
毫无困难
基本无困难
偶尔困难
经常困难
完全无法做决定
三、社交互动评估
*
17.
1. 您平均每周与家人、朋友或邻居见面/聊天的次数？
5次及以上
3-4次
1-2次
很少
从不
*
18.
2. 您是否参加社区活动（如广场舞、棋牌、书法、健康讲座等）？
经常参加（每周1次及以上）
偶尔参加（每月1-2次）
很少参加
从不参加
*
19.
3. 当您遇到困难或不开心的事时，是否会向他人倾诉求助？
总是会
经常会
偶尔会
很少会
从不会
*
20.
4. 您是否觉得身边有可以信任、依靠的人？
非常多
比较多
有几个
很少
没有
*
21.
5. 您对自己的人际关系（与家人、朋友、邻居）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
四、生活适应与自我认知评估
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22.
1. 您对目前的生活状态（饮食、居住、作息等）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
23.
2. 您是否能独立完成日常起居（如穿衣、洗漱、吃饭、打扫卫生）？
完全能独立完成
基本能独立完成（偶尔需要协助）
大部分需要协助
完全需要他人照料
*
24.
3. 您是否有自己的兴趣爱好（如养花、看书、听戏、散步等）并经常参与？
有，经常参与
有，偶尔参与
有，但很少参与
没有兴趣爱好
*
25.
4. 您是否觉得自己还有价值，能为家人或社会做些事情？
非常觉得
比较觉得
一般
不太觉得
完全不觉得
*
26.
5. 您是否经常失眠、早醒或睡眠质量很差？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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