医疗机构麻醉药品使用与管理现状基线调查问卷

基本信息：

姓名：
姓名：
家庭住址：
家庭住址：
联系方式：
联系方式：

1. 您的身份:

患者本人

患者家属/照护者

2. 使用麻醉药品的主要原因:

癌性疼痛

术后急性疼痛

其他慢性重度疼痛

其他

3. 使用时长:

1周以内

1周-1个月

1-3个月

3个月以上

4. 最常使用的药品类型（可多选）:【多选题】

口服片剂（如吗啡片、羟考酮缓释片）

注射剂（住院期间使用）

透皮贴剂（如芬太尼贴）

其他剂型

5. 您首次开取麻精药品时，医生/药师是否向您或家属明确说明了以下内容?（可多选）【多选题】

药品的用法和用量（何时吃、吃多少）

常见副作用（如便秘、恶心、嗜睡）及应对方法

如何安全保管药品（远离儿童、不上锁的风险）

长期使用可能产生依赖性或耐受性

需要带哪些证件才能取药

几乎没有做任何说明

记不清了

6. 您是否签署过《麻精药品使用知情同意书》（通常会告知药品的“毒品犯罪法律属性”或需监护人同意）?

是，签署过

否，从未签署

不清楚那是什么

7. 从医生开具处方到药房拿到药，您平均需要等待多长时间?

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

1小时以上

8. 使用麻精药品后，您的疼痛缓解程度如何?

完全缓解（完全不痛）

明显缓解（偶尔轻微痛，不影响生活）

中度缓解（仍然痛，但可以忍受）

轻度缓解或基本无效

9. 您是否因为担心“上瘾”而自行减量、停药或不按医嘱使用?

是，经常这样

有时会

曾经想过，但没有这样做

从未担心，完全按医嘱使用

10. 您是否遇到过药品不够用（提前用完）、疼痛复发或加重的情况?

经常发生

偶尔发生

从未发生

11. 如果提前用完，您通常怎么处理?

12. 您家里目前是否存放着未用完的麻精药品（包括片剂、贴剂、口服液等）?

有，数量较多（超过一周用量）

有，少量剩余（几天用量）

没有剩余，刚好用完

不确定/不记得

13. 剩余药品产生的原因是:（可多选）【多选题】

疼痛好转/痊愈，不再需要

换用其他药品，原药剩余

副作用太大，无法继续使用

患者去世，药品未用完

医生开的量超过实际需求

忘记使用或漏服

14. 对于未用完的麻精药品，您通常怎么处理?

存放在家中某处（请注明:_____柜子/抽屉/冰箱）

退回医院（已退回____次）

交给社区或派出所

冲入马桶/扔进垃圾桶

送给有类似疼痛的亲友

不清楚该如何处理，暂存家中

15. 您家中的麻精药品是否上锁保管?

是，专门放在可上锁的柜子或箱子

否，放在普通药箱或抽屉（不上锁）

否，放在随意可取的地方

不适用（家中无剩余药品）

16. 您是否担心过家里的麻精药品被他人误用或滥用（如小孩误食、家人/访客私自取用）?

非常担心

有些担心

不太担心

完全不担心

17. 您是否知道如果家中有人（特别是儿童）误服了麻精药品，应该怎么办?

知道，立即拨打急救电话或去急诊

知道，但不确定具体步骤

不太清楚

从未想过这个问题

18. 医院/医生是否告知过您家中存放麻精药品的安全要求（如远离儿童、上锁、定期清理）?

是，详细告知过

简单提过

没有告知过

记不清了

19. 您是否知道医院提供麻精药品剩余药品回收服务?

是，明确知道

好像听说过，但不清楚具体流程

不知道有这项服务

21. 医院是否明确告知您回收的地点、时间及需要携带的材料?

是，告知清晰

告知过，但记不清了

只说可以回收，没讲具体怎么操作

完全没有提及

22. 您是否曾经将剩余麻精药品退回医院?

是，退回过

否，从未退回

23. 退回过程中，医院的处理方式是:

工作人员双人核对，登记后当面接收，并告知销毁流程

工作人员接收后放在一边，没有详细登记

工作人员态度不好或表示“不收”，经沟通后才接收

24. 如果您从未退回，主要原因是什么?（可多选）【多选题】

不知道医院可以回收

不知道去哪里退、什么时候退

觉得退回过程太麻烦（跑路、排队）

担心被盘问或责备

剩下的量不多，觉得没必要

希望自己留着以备不时之需

患者已经去世，家属不愿意再回医院

25. 如果医院提供以下便利，您会更愿意退回剩余药品吗?（可多选）【多选题】

设立专门回收窗口，不用排队

提供上门回收服务（针对行动不便患者）

通过社区/卫生院就近回收

给予小礼品或奖励

简化登记流程（只需签字确认）

更清晰的回收指南（图文并茂）

无论何种方式都不愿意退回

26. 如果您使用透皮贴剂（如芬太尼贴），使用后的旧贴如何处理?

按照护士指导，对折后放回原包装，下次复诊时带回医院

自己随意丢弃在垃圾桶

冲入马桶

烧掉或剪碎后丢弃

不适用（未使用过贴剂）

27. 医院是否告知用过的贴剂仍含有残留药物，不能随意丢弃?

是，明确告知过

简单提过

从未告知

28.您对医院麻精药品的使用指导、取药流程或剩余药品回收，还有什么意见或建议?