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输卵管造影调查问卷
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患者一般情况
*
姓名
*
年龄 岁
*
民族
*
手机号
*
ID号
请用SLG开头
*
检查医生
*
末次月经
*
月经结束后第几天
*
不孕时间几年 （从备孕开始计算）
*
月经情况（1.规律/2.不规律）
1
2
*
有无痛经（1.有 2.无）
1
2
*
怀孕几次
0
1
2
3
4
＞4
*
生了几个
0
1
2
3
4
＞4
*
流产几次
0
1
2
3
4
＞4
*
宫外孕几次
0
1
2
3
＞3
*
有无输卵管手术史（1.有 2.无）
1
2
输卵管手术日期：
手术名称：
*
*
最后一次怀孕时间
*
身高（米）
*
体重（公斤 kg）
超声表现
*
造影剂:
声诺维
利达新
*
内膜厚 mm
*
水囊大小 mm
*
子宫畸形（1有 / 2无）
1
2
*
多囊卵巢 （1有/2无）
1
2
*
有输卵管积液 （1有/2无）
1
2
*
右侧卵巢包绕情况（1环状 2间断 3无包绕）
1
2
3
*
左侧卵巢包绕情况（1环状 2间断 3无包绕）
1
2
3
*
右侧输卵管显影情况（1显影 2未显影）
1
2
*
右侧输卵管显影时间（秒）
*
左侧输卵管显影情况（1显影 2未显影）
1
2
*
左侧输卵管显影时间（秒）
*
右侧输卵管伞段溢出（1 有 2无）
1
2
*
右侧输卵管伞端溢出时间（秒）
*
左侧输卵管伞段溢出（1有 2无）
1
2
*
左侧输卵管伞端溢出时间（秒）
*
右侧输卵管（1全程显影 2近端显影 3无显影）
1
2
3
*
左侧输卵管（1全程显影 2近端显影 3无显影）
1
2
3
*
静脉逆流（1.有 2.无）
1
2
*
静脉逆流量（1少量，2中量，3大量）
1
2
3
*
子宫周边包绕（1有包绕 2间断包绕 3无包绕）
1
2
3
*
造影剂分布（1均匀 2不均匀）
1
2
*
患者疼痛（1轻/2中/3重）
1
2
3
*
造影关口反流 （1有 2无）
1
2
*
造影关口反流量（ml）
*
阴道反流（1有 2无）
1
2
*
阴道反流量（ml）
*
造影初步结果
双侧通畅
右侧通畅，左侧痉挛或阻塞
左侧通畅，右侧痉挛或阻塞
双侧阻塞
其他（1静脉逆流原因无法判断/2患者不配合/3水囊脱出）
根据实际情况 请填写相应原因编号
*
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输卵管造影调查问卷
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