德润文峰幼儿园中四班新生特异体质

尊敬的各位家长，为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展，全面了解幼儿特异体质状况，科学合理的安排学生各项活动，现进行幼儿特异特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况，您的孩子如患有或曾经患过疾病，请如实填写以下各项信息，请你务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报或隐瞒填报，由此引发的后果由家长承担责任。
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1.
姓名：
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2.
性别：
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3.
班级：
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4.
出生日期
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5.
监护人姓名及电话号码
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6.
健康状况
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7.
曾患合种疾病
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8.
是否为特异性体质（如过敏等）
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有关建议？）
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9.
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病，如心脏病，心肌病，脑血病，肝脏病，肾脏病，肺与支气管炎病，哮喘病，癫痫，糖尿病等
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有相关建议）
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10.
是否患有血液病（如白血病严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有相关建议）
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11.
是否患有弥漫性结缔组织疾病（红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有相关建议）
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12.
 是否患有疝气
否
是（院诊断疾病名称或过敏依赖物名称，医生是否有相关建议）
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13.
是否患有自闭症
否
是（验诊断疾病名称或过敏依赖物名称，医生是否有相关建议）
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14.
是否患有传染性疾病，（如肺结核急慢性肝炎的等）
否
是（医院诊断疾病名称或过敏性依赖物名称，医生是否有相关建议）
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15.
是否有意外或无天导致的组织器官损伤畸形或软骨病等。
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有相关建议）
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16.
是否有发热惊厥或发热惊厥病史
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有相关建议）
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17.
是否容易脱臼流鼻血
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有相关建议。）
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18.
是否有手术史
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物依赖物名称，医生是否有相关建。）
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19.
是否有其他影响正常生活、习惯、活动的先天畸形或疾病等【多选题】
否
是（医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称，医生是否有相关建议）
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20.
其他疾病
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21.
监护人要求不能参加何种活动
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