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第五版Anxiety-8周-家长-0
录音中...
请您依据
基线问卷完成后4 周~8周
这一固定时间段内孩子的整体日常表现作答。
孩子姓名（拼音/中文）:
*
*
被试编号（询问主试）：
*
过去4周内，您的孩子是否服用过任何针对情绪或行为问题的药物？
是
否
*
请列出药名、剂量、4周内开始服用的日期
*
过去4周内，您的孩子是否接受过心理咨询或心理治疗？
是
否
*
过去4周内，您的孩子所接受的心理咨询或心理治疗的类型（如个体治疗/家庭治疗/团体治疗）及频率
*
过去4周内，您的孩子是否因焦虑相关问题前往医院门/急诊进行就诊？
是
否
匹兹堡睡眠质量问卷（根据孩子情况回答）
在过去的 一个月，孩子通常在晚上什么时候睡觉？（例如：22:30）
小时
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：
分钟
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40
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59
*
在过去 的一个月，孩子每晚通常需要多长时间才能入睡？（例如：40分钟）
分钟
*
在过去的 一个月，孩子通常在早上什么时候起床？（例如：07:10）
小时
00
01
02
03
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：
分钟
00
01
02
03
04
05
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59
*
在过去的一个月，孩子晚上的实际睡眠时间是多少个小时？（这可能与在床上度过的时间不同，例如：8.5小时）
小时
*
*
在过去一个月内：
没有
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
不能在 30 分钟内入睡
不能在 30 分钟内入睡
半夜醒来或早醒
半夜醒来或早醒
起夜去上厕所
起夜去上厕所
睡觉时呼吸不畅
睡觉时呼吸不畅
睡觉时咳嗽或打鼾
睡觉时咳嗽或打鼾
睡觉时感觉太冷
睡觉时感觉太冷
睡觉时感觉太热
睡觉时感觉太热
睡觉时做噩梦
睡觉时做噩梦
睡觉时有疼痛感
睡觉时有疼痛感
*
过去一个月内，其他影响睡眠原因，如有请描述：
无
有
*
其他影响睡眠原因频率：
没有
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
在过去的一个月，孩子多久服用一次帮助睡眠的药物（“处方药”或“非处方药”）？
没有
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
在过去的一个月，孩子有多少次在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒？
没有
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
在过去的一个月，对孩子来说保持足够的热情去完成事情的问题有多大？
完全没有问题
只有很小的问题
稍微有点问题
有很大问题
*
在过去的一个月，孩子如何评价自己的总体睡眠质量？
非常好
较好
较差
非常差
*
行为评定执行功能量表第二版 （家长评）
从不
有时
经常
会烦躁
会烦躁
抗拒以不同的方式来解决学习、交友或其他问题
抗拒以不同的方式来解决学习、交友或其他问题
当有三件事情要做时，他只能记住第一或最后一件事情
当有三件事情要做时，他只能记住第一或最后一件事情
没有意识到自己的行为会影响或困扰他人
没有意识到自己的行为会影响或困扰他人
工作马虎
工作马虎
会突然发脾气
会突然发脾气
不能提前计划或安排把作业完成
不能提前计划或安排把作业完成
常找不到自己的东西（例如衣服、眼镜、鞋子、书本等）
常找不到自己的东西（例如衣服、眼镜、鞋子、书本等）
不能自发地工作
不能自发地工作
处事冲动（做事前不做考量）
处事冲动（做事前不做考量）
从不
有时
经常
难以适应新环境（例如新的班级、群组、朋友等）
难以适应新环境（例如新的班级、群组、朋友等）
专注力短暂
专注力短暂
对自己的强项和弱项认识不足
对自己的强项和弱项认识不足
会因小事发脾气
会因小事发脾气
会因为拘泥于细节而忽略大局
会因为拘泥于细节而忽略大局
比起朋辈更容易失控
比起朋辈更容易失控
会过分沉迷于某一个主题或活动，难以抽离
会过分沉迷于某一个主题或活动，难以抽离
忘记自己的名字
忘记自己的名字
难以进行多于一个步骤的任务
难以进行多于一个步骤的任务
没有意识到有些行为会困扰他人
没有意识到有些行为会困扰他人
从不
有时
经常
书写作业缺乏组织
书写作业缺乏组织
会因小事作出大反应
会因小事作出大反应
有一些很好的想法，但却没有把工作完成（不能有始有终）
有一些很好的想法，但却没有把工作完成（不能有始有终）
在不适当的时间说话
在不适当的时间说话
完成工作有困难（例如作业、功课等）
完成工作有困难（例如作业、功课等）
不能意识到自己的行为会构成负面影响，直到事情已经太迟
不能意识到自己的行为会构成负面影响，直到事情已经太迟
遇到某些状况时会比朋辈作出更大反应
遇到某些状况时会比朋辈作出更大反应
记起某些事情时会遇到困难（即使只是数分钟前）
记起某些事情时会遇到困难（即使只是数分钟前）
犯下粗心大意的错误
犯下粗心大意的错误
在不适当的时间离开座位
在不适当的时间离开座位
从不
有时
经常
遇到新的状况时会不高兴
遇到新的状况时会不高兴
难以集中精神做功课
难以集中精神做功课
手写字迹凌乱
手写字迹凌乱
情绪变化频繁
情绪变化频繁
有良好想法但难以化作文字编写出来
有良好想法但难以化作文字编写出来
由一数到三有困难
由一数到三有困难
制造混乱留给别人清理
制造混乱留给别人清理
即使愿意工作，也需他人开口指令才会开始
即使愿意工作，也需他人开口指令才会开始
行径太狂野或失控
行径太狂野或失控
就同一主题思考太多
就同一主题思考太多
从不
有时
经常
忘记他正在做什么事情
忘记他正在做什么事情
不检查自己作业的错误
不检查自己作业的错误
突然生气或激烈地哭，然后忽然停止
突然生气或激烈地哭，然后忽然停止
会因功课太多而应接不暇
会因功课太多而应接不暇
遗失饭盒、饭钱、通告及功课等等
遗失饭盒、饭钱、通告及功课等等
需要成年人帮助才能专注于作业上
需要成年人帮助才能专注于作业上
完成功课却忘记把功课提交
完成功课却忘记把功课提交
很难去停止他的动作
很难去停止他的动作
抗拒程序、食物、地方上的转变
抗拒程序、食物、地方上的转变
难以开始工作
难以开始工作
从不
有时
经常
情绪容易受到环境影响
情绪容易受到环境影响
低估完成工作所需的时间
低估完成工作所需的时间
不把功课、作业纸、材料等，带回家中完成
不把功课、作业纸、材料等，带回家中完成
找不到学校的大门
找不到学校的大门
不主动
不主动
太容易感到悲伤
太容易感到悲伤
最后一分钟才开始做功课
最后一分钟才开始做功课
难以从一个活动转移到另一个活动
难以从一个活动转移到另一个活动
难以为达到目标而作出相应的行动（例如为买东西而存钱，为好成绩而温习等）
难以为达到目标而作出相应的行动（例如为买东西而存钱，为好成绩而温习等）
更换老师或教室时，会感到困扰
更换老师或教室时，会感到困扰
与他人合作组织活动时会感到困难
与他人合作组织活动时会感到困难
行为愚蠢
行为愚蠢
每到一个地方，总会遗留下一些物品
每到一个地方，总会遗留下一些物品
家长观察量表（根据过去1个月孩子整体情况回答）
*
情绪状态（情绪稳定性）
情绪波动大，难以控制
偶尔情绪波动，但能自我调节
情绪基本稳定，偶尔有波动
情绪稳定，能积极应对压力
情绪非常稳定，情绪管理能力强
*
睡眠状态（睡眠质量）
睡眠质量差，入睡困难，夜间频繁醒来
睡眠质量一般，偶尔入睡困难
睡眠质量一般，偶尔夜间醒来
睡眠质量较好，入睡快，睡眠深
睡眠质量优秀，无明显睡眠问题
*
进食状态（饮食习惯与营养摄入）
饮食不规律，营养摄入不足
饮食一般，偶尔偏食
饮食尚可，但营养不均衡
饮食规律，营养摄入良好
饮食均衡，营养摄入充足
*
运动状态（体育活动参与度）
几乎不运动，身体素质差
偶尔参加体育活动
运动量一般，缺乏锻炼
运动习惯良好，参与度较高
运动习惯非常好，积极参与体育锻炼
*
社交活动参加状态（社交互动与参与度）
几乎不参与社交活动
偶尔参与社交活动
社交能力一般，参与度低
社交能力较好，能主动参与
社交能力很强，积极参与并善于合作
*
儿童总体功能评定
量表
（选填）不良事件（AE）与严重不良事件（SAE）：
如跌倒/坠床、自杀/自伤、暴力攻击他人、出走/外逃、噎食/误吸等事件，若有可填在下方
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