老年胰十二指肠切除术术后一般资料及并发症调查表

本问卷用于收集老年胰十二指肠切除术患者术后资料，请如实填写，带 * 为必填项。
*
1.
患者姓名：
*
2.
手机号码：
*
3.
年龄段：
60~69
70~79
≥80
*
4.
性别：
男
女
5.
住院号 ：    床号：*
*
6.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7.
文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
8.
职业：
农民
工人
干部
退休
无业
其他
*
9.
既往史 / 口服药：
*
10.
手术史：_________
*
11.
是否有肝炎病史
*
12.
是否服用抗病毒药物：
*
13.
是否吸烟饮酒：______
*
14.
术前诊断：______
*
15.
术前胆道引流情况
*
19.
手术日期
*
20.
手术类型
择期手术
限期手术
急诊手术
*
21.
手术方式
开腹胰十二指肠切除术
开腹保留幽门胰十二指肠切除术
腹腔镜 / 机器人辅助胰十二指肠切除术
扩大胰十二指肠切除术
*
22.
标题
23.
实际手术时长： 小时 分钟*
*
24.
术中输血情况
未输血
输红细胞 ______ U
输血浆 ______ ml
输血小板 ______u
*
25.
实际术中出血量
＜500ml
□ 500-1000ml
1000-2000ml
＞2000ml
*
26.
术中预判特殊情况【多选题】
血管侵犯
腹腔粘连严重
联合脏器切除 __
需血管重建 □ 其他：______
27.
转入普通病房时间：   若曾入 ICU（ICU 停留时长 天）*
*
28.
评估日期（术后第几天）：______ 
*
29.
  • 当前生命体征（评估时）：体温 ______ ℃；心率 ______ 次 / 分；呼吸 ______ 次 / 分；血压 ______ mmHg；血氧饱和度 ______ %吸氧情况：
    • 吸氧
    未吸氧
    *
    30.
    主要引流管留置情况（可多选）：【多选题】
    颈静脉
    胃管
    尿管
    T 管
    胰管内引流
    胰管外引流
    双套管
    腹腔引流管
    其他：______
    *
    31.
    是否使用抑酶药物及名称：______
    32.
    术后血淀粉酶：腹液淀粉酶：*
    *
    33.
    消化耐受情况：
    无
    轻度恶心（无呕吐）
    呕吐（每日 ______ 次）
    *
    34.
    腹胀情况：
    无
    轻度腹胀
    重度腹胀
    *
    35.
    术后疼痛评估（长海痛尺）：
    0 分
    1-3 分
    4-6 分
    7-10 分
    *
    36.
    进食情况，饮食类型：
    *
    37.
    进食情况，每日进食量：
    ＜术前 50%
    50%-80%
    ≥80%
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