光明区2025年秋季中小学生心理健康状态调查（区内）初高中

A1、你的学校是？（填全称，例：光明区高级中学）

A1、你的姓名是？（1到4字）

A1、你的班级是？（例：1班填写1即可）（从1到50）

A2、你的性别：

男

女

A4、请选择民族：

A5、你是否为独生子女？

是

否

A6-1、你父亲的文化程度：

A6-1、你母亲的文化程度：

A7-1、你父亲的工作稳定性？

稳定

不稳定

A7-1、你母亲的工作稳定性？

稳定

不稳定

A8、你父母目前的婚姻状况：

A9、父母的感情：

A11、你是否担任班级干部?

是

否

A12、你的学习负担?

较轻

一般

较重

A13、你的学习成绩在年级上属于?

前1/3

中等

后1/3

A14、你是走读生还是住校生?

走读生

住校生

A16、你曾经/目前是否与父母一方或双方，分开居住半年以上？

是，分开居住的时间为几个月：（12月表示一年）

否

A16-1、如果与父母一方或双方分开居住过半年以上，是：

与父亲分开居住

母亲分开居住

与双亲分开居住

A17、你与家人是否一直居住在本地？

是

否：您和您的家人是来到本地居住时间有多少年（填数字：例如3年就填3）

A18、你的户籍是否属于本地？

是

否

请根据你过去的一个月里的实际睡眠情况，选择适合的答案。

请根据你过去半个月的状况，回答是否存在下列描述的状况及其发生频率。

	完全不会	少数几天	一般以上的天数	几乎每天
C1.、在过去的半月里，做事时提不起劲或没有兴趣。
C1.、在过去的半月里，做事时提不起劲或没有兴趣。
C2、在过去的半月里，感到心情低落、沮丧或绝望。
C2、在过去的半月里，感到心情低落、沮丧或绝望。
C3、在过去的半月里，入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
C3、在过去的半月里，入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
C4、在过去的半月里，感觉疲倦或没有活力。
C4、在过去的半月里，感觉疲倦或没有活力。
C5、在过去的半月里，食欲不振或吃太多。
C5、在过去的半月里，食欲不振或吃太多。
C6、在过去的半月里，觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或觉得让自己或家人失望。
C6、在过去的半月里，觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或觉得让自己或家人失望。
C7、在过去的半月里，对事物专注有困难（例如看书、看电视时）。
C7、在过去的半月里，对事物专注有困难（例如看书、看电视时）。
C8、在过去的半月里，动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或变得比平常更烦躁与坐立不安。
C8、在过去的半月里，动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或变得比平常更烦躁与坐立不安。
C9、在过去的半月里，有不如离开这个世界或用某种方式伤害自己的念头
C9、在过去的半月里，有不如离开这个世界或用某种方式伤害自己的念头

请根据你过去半个月的状况，回答是否存在下列描述的状况及其发生频率。

	完全不会	少数几天	一般以上的天数	几乎每天
D1、在过去的半月里，感觉紧张，焦虑或急切。
D1、在过去的半月里，感觉紧张，焦虑或急切。
D2、在过去的半月里，不能停止或控制担忧。
D2、在过去的半月里，不能停止或控制担忧。
D3、在过去的半月里，对各种各样的事情担忧过多。
D3、在过去的半月里，对各种各样的事情担忧过多。
D4、在过去的半月里，很难放松下来。
D4、在过去的半月里，很难放松下来。
D5、在过去的半月里，由于不安而无法安静地坐着。
D5、在过去的半月里，由于不安而无法安静地坐着。
D6、在过去的半月里，变得容易烦恼或急躁。
D6、在过去的半月里，变得容易烦恼或急躁。
D7、在过去的半月里，感到似乎将有可怕的事情发生而害怕。
D7、在过去的半月里，感到似乎将有可怕的事情发生而害怕。

请根据你的实际情况，对下面每个描述，选出最符合你的一项。

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
E1、意料之外的事情会让我非常不高兴。
E1、意料之外的事情会让我非常不高兴。
E2、无法获得我需要的全部信息会让我很沮丧。
E2、无法获得我需要的全部信息会让我很沮丧。
E3、为了避免意外，我们应该经常为未来做打算。
E3、为了避免意外，我们应该经常为未来做打算。
E4、即使制定好了计划，也可能会被意料之外的事情搞砸。
E4、即使制定好了计划，也可能会被意料之外的事情搞砸。
E5、我总是想知道我的未来会发生什么。
E5、我总是想知道我的未来会发生什么。
E6、我不喜欢被意料之外的事情所影响。
E6、我不喜欢被意料之外的事情所影响。
E7、做一件事情之前，我应该能提前准备好一切。
E7、做一件事情之前，我应该能提前准备好一切。
E8、当我不知道接下来会发生什么时，我就不能获得满意的生活。
E8、当我不知道接下来会发生什么时，我就不能获得满意的生活。
E9、当我不知道接下来会发生什么时，我就不敢开始去做一件事情。
E9、当我不知道接下来会发生什么时，我就不敢开始去做一件事情。
E10、当我对某件事情感到不确定时，我就不能很好地学习。
E10、当我对某件事情感到不确定时，我就不能很好地学习。
E11、任何的疑虑都会阻止我去做一件事情。
E11、任何的疑虑都会阻止我去做一件事情。
E12、一切我不知道接下来会发生什么的处境，我都必须要远离。
E12、一切我不知道接下来会发生什么的处境，我都必须要远离。

请根据自身的实际情况，选出最符合的选项。

	完全不符合	比较不符合	有点符合	比较符合	完全符合
F1、父母告诉我他们为我做的所有事情。
F1、父母告诉我他们为我做的所有事情。
F2、父母说如果我真的关心他们，我就不会做让他们担心的事。
F2、父母说如果我真的关心他们，我就不会做让他们担心的事。
F3、当我不按照父母的方式做事时，父母告诉我他们对我很失望。
F3、当我不按照父母的方式做事时，父母告诉我他们对我很失望。
F4、当父母批评我时，他们会提起我以前犯的错误。
F4、当父母批评我时，他们会提起我以前犯的错误。
F5、父母告诉我他们为我做的所有牺牲。
F5、父母告诉我他们为我做的所有牺牲。
F6、当我没有达到父母的期望时，他们告诉我，我应该感到内疚。
F6、当我没有达到父母的期望时，他们告诉我，我应该感到内疚。
F7、当我做了违背父母意愿的事时，他们告诉我，我不是一名好的家庭成员。
F7、当我做了违背父母意愿的事时，他们告诉我，我不是一名好的家庭成员。
F8、当我不按父母的愿望做事时，他们告诉我，我应该感到羞愧。
F8、当我不按父母的愿望做事时，他们告诉我，我应该感到羞愧。
F9、父母说如果我真的爱他们，我就应该为家人尽力做一切。
F9、父母说如果我真的爱他们，我就应该为家人尽力做一切。
F10、当我达不到父母的期望时，他们告诉我我不如其他孩子好。
F10、当我达不到父母的期望时，他们告诉我我不如其他孩子好。

	完全不符合	比较不符合	有点符合	比较符合	完全符合
F11、如果我不按父母的方式看待事情，他们就会对我不太友好。
F11、如果我不按父母的方式看待事情，他们就会对我不太友好。
F12、如果我做了什么父母不喜欢的事，他们就不让我和他们一起做事。
F12、如果我做了什么父母不喜欢的事，他们就不让我和他们一起做事。
F13、当我让父母失望时，他们会故意不看我。
F13、当我让父母失望时，他们会故意不看我。
F14、如果我做了父母不喜欢的事，他们会显得冷漠和不友好。
F14、如果我做了父母不喜欢的事，他们会显得冷漠和不友好。
F15、如果我伤了父母的心，他们就不和我说话，直到我重新让他们高兴。
F15、如果我伤了父母的心，他们就不和我说话，直到我重新让他们高兴。
F16、父母告诉我他们要我做的事是对我最好的，我不应该对这些事有疑问。
F16、父母告诉我他们要我做的事是对我最好的，我不应该对这些事有疑问。
F17、父母说等我长大了，我就会感激他们为我作的所有决定。
F17、父母说等我长大了，我就会感激他们为我作的所有决定。
F18、当我和父母争论时，他们会说你长大了就会明白。
F18、当我和父母争论时，他们会说你长大了就会明白。

以下是一些关于你在10岁以前的家庭生活体验，请你回忆自己10岁以前的生活情况（这段时间包括了学前班、幼儿园、小学1至4年级），根据真实感受来选择最符合你情况的选项，答案没有对错之分。

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	完全符合
家里有足够多的钱来满足我的各种需求
家里有足够多的钱来满足我的各种需求
我的父母在当地有较高的社会地位
我的父母在当地有较高的社会地位
与其他孩子相比，我的生活相对富裕
与其他孩子相比，我的生活相对富裕
我成长在一个相对富裕的社区环境中
我成长在一个相对富裕的社区环境中
父母在特定情境里的行为，往往取决于他们的情绪
父母在特定情境里的行为，往往取决于他们的情绪
父母设定好的规矩，常常会发生改变
父母设定好的规矩，常常会发生改变
在我调皮时父母是否惩戒我，往往取决于他们的情绪
在我调皮时父母是否惩戒我，往往取决于他们的情绪
父母答应我的事情，常常无法做到
父母答应我的事情，常常无法做到
有时候父母会无缘无故地对我大喊大叫
有时候父母会无缘无故地对我大喊大叫
我无法预料父母在不同情境里的行为
我无法预料父母在不同情境里的行为

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	完全符合
父母或其它家人的言行总是反复无常
父母或其它家人的言行总是反复无常
我家的东西经常很乱
我家的东西经常很乱
我的家庭氛围常常紧张不安
我的家庭氛围常常紧张不安
当我早上醒来时，我常常无法预料到这一天家里会发生什么
当我早上醒来时，我常常无法预料到这一天家里会发生什么
经常会有人随意进出我们家
经常会有人随意进出我们家
我的父母经历过严重的离婚或分居
我的父母经历过严重的离婚或分居
我的父母经常与彼此或者他人发生争吵矛盾
我的父母经常与彼此或者他人发生争吵矛盾
我的家庭在日常生活上通常是不稳定和没有规律的
我的家庭在日常生活上通常是不稳定和没有规律的