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大桥小学2025年春季预警学生心理健康访谈表
录音中...
各位班主任，该访谈用于约谈一级预警学生，访谈和填写大概10分钟时间，如果发现学生心理问题比较严重，还需另外填写学生心理危机预警登记表，并上报给心理兼职老师，感谢您的配合~
*
1.
班级
*
2.
学生姓名
*
3.
性别
男
女
*
4.
你的睡眠状况如何？（
可以询问：很晚才睡/睡不着/睡着了容易醒/多次醒来等
）
很糟糕
很好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.
如果<=6分需说明具体情况
*
6.
你的饮食状况如何？
（可以询问：三餐是否稳定/吃的份量/是否经常有呕吐/肠胃是否不舒服等）
很糟糕
很好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.
如果<=6分需说明具体情况
*
8.
你的情绪状况如何？
（可以询问：情绪波动情况/负面情绪强度/出现频率及引发事件等）
很糟糕
很好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
如果<=6分需说明具体情况
*
10.
你的学习状况如何？
（可以询问：
学习压力
/
学习困难
/
作业压力
等）
很糟糕
很好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.
如果<=6分需说明具体情况
*
12.
你的人际交往如何？
（可以询问：同班同学关系/和朋友关系/和宿舍同学关系质量等）
很糟糕
很好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
如果<=6分需说明具体情况
*
14.
你的家庭状况如何？
（可以询问：分别和双亲亲子关系质量/和双亲吵架情况/父母彼此关系状况等）
很糟糕
很好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
如果<=6分需说明具体情况
*
16.
你是否有过自伤行为
（可以询问：自伤行为的强度/自伤的时间/地点/工具/伤痕位置/伤痕数量/出血量/伤口深度/引发原因/旁边是否有人能够制止自己）
总是
没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
如果<=6分需说明具体情况
*
18.
轻生念头强度
（可以询问：出现时间/引发事件/一闪而过or徘徊很久）
很强烈
没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
如果<=6分需说明具体情况
*
20.
就诊及服药情况
（可以询问：就诊医院/科室/服用何种药物/频率/吃多少等）
总是
没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
如果<=6分需说明具体情况
*
22.
需要老师帮助的地方
*
23.
是否预警
是
否
*
24.
几级预警
一级预警（轻微严重）
二级预警（中度严重，需要心理咨询）
三级预警（重度严重，需要心理咨询，去医院和其他帮助）
*
25.
访谈教师姓名
评价对象得分
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