生命健康系统功能评估问卷V3

您好！欢迎参与本次生命健康系统功能评估。

本问卷约需 5-8分钟，请根据近1个月的真实身体感受作答。所有数据仅用于为您定制专属健康管理方案，我们将严格保密，请您放心填写

姓名

出生日期

性别

籍贯

联系地址及电话

腰围（单位：厘米）

腹围（单位：CM）

身高（单位：CM）

体重（单位：KG）

根据重要性，请填写你最关心的3个健康方面问题：

Section 1

阅读下列问题，填写相应数字:0 意味几乎没有，4 表示很严重。 0（或不填）=没有症状或没发生;1=有但轻微，或几乎不发生（每月 2 次以下）；2=中等症状或偶尔发生（如每周 1-2 次）；3=症状比较严重或发生频繁（每 1 或 2 天都有）；4=每天发作伴症状严重。

1.烧心或返酸*

2.餐后短暂腹胀*

3.餐后过饱感*

4.吃饭没味道*

5.胃痛或腹绞痛*

6. 出汗有强烈气味*

Section 2

阅读下列问题，填写相应数字：0 意味几乎没有，4 表示很严重。 0（或不填）=没有症状或没发生；1=有但轻微，或几乎不发生（每月 2 次以下）；2=中等症状或偶尔发生（如每周 1-2 次）；3=症状比较严重或发生频繁（每 1 或 2 天都有）；4=每天发作伴症状严重。

7.吃油腻食物胃不适*

8.脂肪或油脂光泽的大便*

9.坐船、飞机、乘车运动不适或恶心*

10.口腔味苦，特别饭后*

11.饮酒很容易醉或第二天很不适*

12.皮肤干，脚气，和/或足部脱皮*

13.对化学物质敏感（香水、清洁剂、杀虫剂、尾气、烟味等）*

14.痔疮或静脉曲张*

15.眼睛容易干涩、发痒、畏光，或看东西容易疲劳模糊*

16.手指甲或脚趾甲表面有明显的纵行棱纹、变脆、容易断裂*

17.经常觉得手脚发麻、屈伸不利，或者容易抽筋*

18.经常觉得情绪压抑、容易叹气，或者脾气急躁、一点就着*

19.觉得咽喉里有异物感，吐不出来也咽不下去*

20.两侧肋骨下方（胁肋部）有胀痛、隐痛或不适感*

21.皮肤容易出现不明原因的瘙痒，或者伤口愈合缓慢*

22.身上的毛细血管容易扩张，或者面部、颈部、胸前出现“蜘蛛痣”*

23.经常在凌晨1点-3点之间醒来，醒来后很难再次入睡*

Section 3

24.食物过敏不耐受*

25.饭后腹胀 1-2 小时*

26.患过荨麻疹*

27.交替性便秘与腹泻*

28.对小麦或谷物敏感*

29.渴望面包或面条等面食*

30.哮喘、鼻窦炎、鼻塞*

31.做怪梦或恶梦*

32.有奇怪或虚幻感觉*

Section 4

33.舌苔厚*

34.在发霉或潮湿地方感觉更差*

35.指甲环纹、股癣、香港脚、指廯*

36.大便硬或难解出来*

37.大便有棱角，或呈带状*

38.大便成型不好（松）*

39.粘液便*

40.便臭*

41.黑眼圈*

Section 5

42.小腿、脚或脚趾在休息时抽筋*

43.唇疱疹，发热水疱，疱疹损害*

44.频繁皮疹或/和荨麻疹*

45.味觉或嗅觉减退*

46.关节疼痛或肿胀*

47.晨僵*

48.渴望巧克力*

49.滑囊炎或肌腱炎*

50.脚有强烈气味*

51.眼白（巩膜）不清*

52.口、眼和/或鼻干*

53.指甲有白点*

Section 6

54.喜吃油腻食物或高脂类食物*

55.容易晒伤或遭受太阳毒*

56.紧张性头疼*

57.炎热太阳下头疼*

58.容易肌疲劳*

59.皮肤干片状和/或多头皮屑*

Section 7

60.入睡后几小时唤醒，再很难入睡*

61.渴望欢甜食*

62.饭前易急躁*

63.吃东西后疲劳及不适缓解*

64.如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神，或头疼*

65.频繁口渴*

66.尿频*

67.下午渴望咖啡或糖*

Section 8

68.中等运动就累*

69.易招虫叮咬*

70.耳鸣*

71.四肢麻木，刺痛或瘙痒*

72.担心焦虑，忧心忡忡，紧张不安*

73.晚上睡在床上好像能听见心跳*

74.盗汗*

75.唇干裂（嘴角裂开）*

76.易长息肉或疣*

77.刷牙时牙龈容易出血*

78.经常抑郁*

79.无理由恐惧厄运到来*

Section 9

80.入睡困难*

81.易紧张或兴奋，要平静下来困难*

82.喝咖啡后感觉疲劳或紧张不安*

83.长期腰背痛，疲劳时更差*

84.突然站起时头晕*

85.维持准确的手控操作困难*

86.渴望过咸的食物*

87.容易出汗*

88.慢性疲劳，或经常瞌睡*

Section 10

89.身高超过 180cm（成年期，>16y）*

90.性欲过强*

91.身高低于 120cm（成年期）*

92.年轻而低性欲*

93.月经失调*

94.异常口渴*

Section 11

95.即使胃口大，但也难增加体重*

96.情绪化，不能在压力下工作*

97.内心发抖（精神不安）*

98.怕热*

99.减肥困难*

100.怕冷，血液循环不良（手和脚冷）*

101.长期便秘*

102.过多的脱发和/或毛发粗糙*

103.早晨头疼，白天消失*

Section 12---仅针对男性

104.有前列腺问题*

105.排尿困难或尿淋（尿不易控制）*

106.小便时疼痛或烧灼痛*

107.性功能下降*

108.感觉排便排不尽或总感觉有残留*

Section 13--仅针对女性

109.经血过多*

110.经期血流稀少*

111.阴道干燥*

112.月经周期变化或周期长短改变*

113.子宫肌瘤*

114.乳腺纤维瘤，良性肿块*

115.面部或身体毛发过多*

116.潮热*

117.皮肤变薄*

Section 14

118.高海拔地区感觉不适*

119.在密闭空间有强烈想开窗愿望*

120.无理由脸红或面色变红*

121.中等运动强度气短*

122.脚踝肿胀，尤其是在一天结束时*

123.夜间咳嗽*

124.钝痛或胸闷和/或放射到右肩，运动时更糟*

125.运动时肌易痉挛或疼痛*

Section 15

126.背中部疼痛*

127.黑眼圈和/或眼袋*

128.肾结石史（1 =是，0 =无）*

129.尿液浑浊，血尿，或尿色深*

130. 尿有很强的气味*

Section 16

131.流鼻涕或流清鼻*

132.在冬天刚来时易感冒*

133.经常感冒或易被传流感*

134.痤疮（成人时）*

135.皮肤瘙痒/皮炎*

136.患囊肿，疖子，皮疹*

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