肝硬化患者健康教育知晓率调查表

调查目的：了解肝硬化患者对疾病相关知识的掌握情况，为开展针对性健康教育提供依据。

患者知情同意：本人已被告知本次调查为肝硬化患者健康教育知晓情况评估，仅用于护理质量改进与健康教育指导效果分析，所有信息严格保密，参与本调查完全自愿，不会影响正常诊疗。本人已充分理解以上内容，不会影响正常诊疗！

填写说明：请根据您的真实情况选择，在符合的选项方框内打“√”，答案无对错之分。
一、一般资料
*
1. 性别:
男
女
*
2. 年龄:
18~44岁
45~59岁
60岁及以上
*
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 肝硬化病因:
乙肝
丙肝
酒精性
脂肪肝
其他
不清楚
*
5. 患病时长:
<1年
1~3年
3~5年
5年以上
二、疾病认知（单选）
*
1. 您知道肝硬化是慢性、进行性、不可逆的肝脏损伤疾病吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
2. 您了解自己肝硬化的发病原因吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
3. 您知道肝硬化需要长期管理、定期复查，不可随意停药吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
4. 您知道肝硬化可分为代偿期和失代偿期吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
5. 您知道病毒性肝炎引起的肝硬化具有一定传染性吗?
 知道
 不知道
 不确定
三、治疗与用药护理（单选）
*
1. 您知道肝硬化患者不可自行服用偏方、保健品、不明中草药吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
2. 您能做到按时、按量、规律服药，不擅自停药、减药吗?
 完全能
 基本能
 偶尔不能
 做不到
*
3. 您知道肝硬化需要定期复查肝功能、B超、甲胎蛋白等项目吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
4. 您知道肝硬化稳定期一般每3~6个月复查一次吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
5. 您知道用药期间要观察药物不良反应吗?
 知道
 不知道
 不确定
四、饮食指导（单选）
*
1. 您知道肝硬化饮食原则为高热量、优质蛋白、高维生素、易消化、低盐吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
2. 有腹水、水肿时，您知道要严格限盐、限水吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
3. 有肝性脑病风险时，应限制或低蛋白饮食，您知道吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
4. 您知道肝硬化患者必须绝对禁酒（啤酒、红酒、药酒均不可）吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
5. 您知道要避免粗糙、坚硬、油炸、过烫食物，预防消化道出血吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
6. 您知道肝硬化患者宜少量多餐，不宜暴饮暴食吗?
 知道
 不知道
 不确定
五、运动与生活方式（单选）
*
1. 病情稳定时可进行散步、太极拳等温和运动，您知道吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
2. 有腹水、出血、严重乏力时应以卧床休息为主，您知道吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
3. 您知道肝硬化患者要避免劳累、熬夜、情绪剧烈波动吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
4. 您能做到保持大便通畅，避免用力排便吗?
 能
 基本能
 不能
六、并发症识别与防控（单选）
*
1. 您知道肝硬化常见并发症有出血、肝性脑病、腹水、感染、肝癌等吗?
 全知道
 知道部分
 不知道
*
2. 出现呕血、黑便提示消化道出血，需立即就医，您知道吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
3. 出现嗜睡、烦躁、意识模糊可能是肝性脑病，您知道吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
4. 腹围迅速增大、腹胀加重提示腹水加重，您知道吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
5. 出现发热、腹痛、黄疸加深要警惕病情加重，您知道吗?
 知道
 不知道
 不确定
*
6. 您知道肝硬化患者需要定期筛查肝癌吗?
 知道
 不知道
 不确定
七、自我监测与就医意识
*
1. 您会监测体重、腹围、尿量、大便颜色吗?
 每天
 偶尔
 不会
*
2. 出现以下情况应立即就医（可多选）:【多选题】
 呕血、黑便
 意识不清、胡言乱语
 黄疸明显加重
 高热、剧烈腹痛
 不清楚
*
3. 您知道任何新药需先咨询医生，不可自行服用吗?
 知道
 不知道
 不确定
八、健康教育需求（可多选）
*
您最希望获得的健康指导（多选题）:【多选题】
饮食搭配与食谱
用药注意事项
并发症家庭预防与急救
运动与休息指导
复查项目与时间安排
心理调节与情绪管理
其他:
九、调查记录（医护填写）
调查日期:年月日*
调查人（此项由医护人员填写）:*
问卷星提供技术支持
举报