慢性心力衰竭患者营养不良风险因素调查问卷

科室

心内一

心内二

心内三

红角洲心内一

红角洲心内二

红角洲心内三

3.文化程度

小学及以下

初中

中专及高中

大专及以上

4.职业

5.家庭月收入（元）

<1000

1000~2999

3000~4999

≥5000

6.婚姻状况

已婚

未婚

离异或丧偶

7.居住地点

城镇

农村

8.居住方式

独居

与家人同住

养老机构

9.佩戴假牙

是

否

10.牙齿是否缺失【请选择1-2项】

11.饮食偏好

碳水化合物

脂肪

蛋白质

维生素

12.口味偏好

13.目前是否饮酒

是

否

14.目前是否吸烟

是

否

16.CCI【最少选择2项】

17.本次住院是否发生水肿

是

否

18.衰弱（FRAIL量表）

	是	否
1.过去四周大部分时间或所有时间感到疲乏
1.过去四周大部分时间或所有时间感到疲乏
2.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下,中途不休息爬一层楼梯有困难
2.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下,中途不休息爬一层楼梯有困难
3.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下,走完100m较困难
3.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下,走完100m较困难
4.医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
4.医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
5.1年或更短时间内出现体重下降≥5%
5.1年或更短时间内出现体重下降≥5%

19.焦虑（GAD-7：根据过去两周的状况回答）

	完全没有	好几天	一半以上天数	几乎每天
1.感觉紧张，焦虑或急切
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

a、最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车?

每周__天

无相关体育活动

b、在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?

每天__小时__分钟

不知道或不确定

c、最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球?请不要包括走路。

每周__天

无适度体育活动

d、在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上?

每天__小时__分钟

不知道或不确定

e、最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?

每周__天

没有步行

f、在这其中一天您通常花多少时间在步行上?

每天__小时__分钟

不知道或不确定

g、最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的?

每天__小时__分钟

不知道或不确定

（1）心力衰竭以不同的方式影响不同的人，有些人感到气促，而另一些人则感到疲劳，请指出在过去的两周内因心力衰竭您从事以下活动时受到了多少限制(气促或者疲劳)

	完全受限	非常受限	中度受限	轻度受限	毫无受限	由于其他原因或没有从事此项活动
穿衣服
穿衣服
淋浴/洗澡
淋浴/洗澡
平地步行1个街区
平地步行1个街区
打扫院子，做家务或搬运杂货
打扫院子，做家务或搬运杂货
不停歇地爬上一段楼梯
不停歇地爬上一段楼梯
赶路或慢跑(就像赶公交车一样)
赶路或慢跑(就像赶公交车一样)

（2）与两周前相比，您的心力衰竭症状（气促、疲劳或脚踝肿胀）发生改变了吗?

（3）过去两周，您有多少次早上醒来的时候脚、脚踝、腿是肿胀的?

（4）过去两周，脚、脚踝、腿肿胀在多少程度上使您感到烦恼?它已经使我...

（5）过去两周，平均有多少次因为疲劳感限制您去做您想做的事?

（6）过去两周，疲劳感在多少程度上使你感到烦恼?它已经使我...

（7）过去两周，平均有多少次因为气促限制您去做您想做的事?

（8）过去两周，气促在多少程度上使您感到烦恼?它已经使我…..

（9）过去两周，平均有多少次因为气促，使您被迫坐在椅子上入睡或至少需3个枕头支撑您?

（10）许多因素可导致心力衰竭症状恶化，如果您的症状恶化了，您能否识别并明确知道该做什么或者打电话向谁求助?

（11）您知道如何避免心力衰竭症状的恶化?(例如:称体重、吃低盐饮食)

（12）过去两周，心力衰竭在多少程度上限制了您的生活乐趣?

（13）如果心力衰竭将像现在这样陪伴您终生，您会有何感想?

（14）过去两周，您有多少次因为心力衰竭而感到沮丧?

（15）心力衰竭在多少程度上影响着您的生活方式?请指出在过去两周心力衰竭如何限制您参与一下活动的?

	完全受限	相当受限	中度受限	略受限	不受限	没有参与或因为其他原因没有参与
业余爱好、娱乐活动
业余爱好、娱乐活动
工作或做家务
工作或做家务
外出拜访亲戚或朋友
外出拜访亲戚或朋友
与爱人亲密接触
与爱人亲密接触

第一部分:
下列是医生对心衰患者的常用建议,您平时是如何做的?请在符合您的答案处打勾。

	从不/很少	有时	经常	每天/总是
1.测体重
1.测体重
2.检查脚踝是否水肿
2.检查脚踝是否水肿
3.避免生病，如接种流感疫苗或远离生病的人
3.避免生病，如接种流感疫苗或远离生病的人
4.活动身体
4.活动身体
5.定时复诊
5.定时复诊
6.吃低盐食物
6.吃低盐食物
7.锻炼30分钟
7.锻炼30分钟
8.忘记吃药
8.忘记吃药
9.外出吃饭时点含盐量低的食物
9.外出吃饭时点含盐量低的食物
10.用一些方法提醒自己吃药
10.用一些方法提醒自己吃药

第二部分：许多心衰患者都会出现一些症状，其中呼吸困难和脚踝水肿是最常见的症状。
在过去的一个月里，您有出现过呼吸困难或脚踝水肿的情况吗?

没有

有

11.如果您在过去的一个月里出现呼吸困难或脚踝水肿，您会很快地判断出这些是心衰的症状吗?

下面列出的是心衰患者常用的一些治疗方案。如果您有呼吸困难或脚踝水肿，在多大程度上您会使用下列这些方法？

	不会	可能会	会	一定会
12.减少饮食中的含盐量
12.减少饮食中的含盐量
13.减少饮水量
13.减少饮水量
14.服用利尿剂
14.服用利尿剂
15.咨询医生或护士
15.咨询医生或护士

16.最近一次出现呼吸困难或脚踝水肿是，您采取措施时，确信措施有效的程度有多大?

第三部分：总体来讲，您对完成下列事情有多大信心？

	没有信心	有一点信心	有信心	非常有信心
17.让自己不受心衰症状的困扰
17.让自己不受心衰症状的困扰
18.听从医生的建议
18.听从医生的建议
19.评估症状的重要性
19.评估症状的重要性
20.认识自己健康状况的变化
20.认识自己健康状况的变化
21.采取一些措施减轻心衰症状
21.采取一些措施减轻心衰症状
22.评估治疗方案是否有效
22.评估治疗方案是否有效

（1）您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有

1-2个

3-5个

6个及6个以上

（2）近年来，您:

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

（3）您与邻居:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

（4）您与同事:

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

（5）从家庭成员得到的支持与照顾

	无	极少	一般	全力支持
从夫妻
从夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
从其他家庭成员
从其他家庭成员

（6）过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助来源有【多选题】

（7）过去，在您遇到困难或急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有【多选题】

（8）您遇到烦恼时的倾诉方式?

从不向任何人诉说

只向关系极为密切的1-2人诉说

如果朋友主动询问时说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

（9）您遇到烦恼时的求助方式?

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲人、组织求援

（10）对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

1.近三个月是否进食减少(因食欲、消化问题、咀嚼或吞咽困难)

食欲严重下降

轻度下降

无

2.近三个月体重丢失(Kg)

不知道

1-3kg

无

3.活动能力

卧床或轮椅

能下床但不能外出

能外出活动

4.近三个月有应激或急性疾病

是

否

5.神经精神疾病

严重痴呆或抑郁

轻度痴呆

无

6.BMI

＜19

19≤BMI<21

21≤BMI<23

≥23

7.小腿围（无法测量BMI时）

有BMI

<31

≥31