甘肃老年人健康养老服务需求调查问卷

尊敬的参与者：

        您好！随着我国人口老龄化趋势的日益明显，养老问题已经成为社会关注的焦点。为了深入了解我省老年人的养老需求、生活状况以及面临的挑战，我们特此开展本次养老调查。本次调查旨在收集广大老年人的真实想法和建议，为政府、社会组织提供有益的参考，共同推动养老事业的发展。

        在此，我们衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。以下是我们设计的健康养老需求调查问卷，请您根据自己的实际情况和感受，如实填写。您的每一份回答都将对我们具有重要意义，我们将严格保密您的个人信息，确保调查的公正性和有效性。

        再次感谢您的支持与配合！
第一部分：基本情况
一、人口学特征
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1.您的性别
男
女
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2.您的出生年月 
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3.您的户口性质
A 城镇户口
B 农村户口
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4.您住址所在区域 市（州） 区（县）
兰州市
嘉峪关市
金昌市
白银市
天水市
武威市
张掖市
平凉市
酒泉市
庆阳市
定西市
陇南市
临夏回族自治州
甘南藏族自治州
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5. 您的婚姻状况
A 已婚，与老伴一起
B 离异
C 从未结婚
D 丧偶
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6.您的民族
A 汉族
B 回族
C其他
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7.您的最高学历
A 小学及以下
B 初中
C 中专或高中
D 大专及以上
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8.您的子女数量
A 1个或1个以下
B 2个
C 3个
D 4个及以上
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9.您的居住情况是
A 与配偶同居
B 和独生子女同住
C 和多个子女中的一个同住
D 多子女家轮住
E独居
F与其他家庭成员同住
G 与陌生人同住
二、经济状况
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1.您的职业（退休前）是
A 政府机关
B 事业单位
C 企业
D 自由职业
E务农
F无业
G其他
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2.您的主要经济来源是
A离退休金
B 子女赡养费
C 以前储蓄
D 政府救助
E 现劳动所得
F其他
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3.您的医保方式是?
A 新农合医保
B 城市及职工医保
C 商业保险
D 无
E其他
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4.您的月收入水平是
A 1000元及以下
B 1001-2000元
C 2001-3000元
D 3001-4000元
E4000元以上
*
5.您觉得自己的经济收入能否支撑支出
A 足够支撑
B 勉强维持
C 不能支撑
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6.在健康养老层面，您觉得您的住房条件
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
三、生理健康状况
*
1.您觉得自己的健康状况是
A 健康
B基本健康
C 不健康但生活能自理
D 生活大部分自理
E 生活很少自理
G 完全不能自理
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2.您是否患有疾病
A 是
B 否
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3.您患有以下哪些疾病【多选题】
A 脑溢血、脑血栓
B 心血管 高血压
C 气管炎、肺气肿
D 肿瘤
E神经系统疾病
F胃肠肝、胆病
G 糖尿病
H关节炎
I 白内障、青光眼（眼病）
J 跌倒骨折 （ 天前）
K 腰椎颈椎病
L其他
*
4.您每月看病次数
A 没有看病
B 1-2次
C 3-4次
D 4次以上
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5.您每年看病的花费大概在
A 1000元及以下
B 1001-2000元
C 2001-3000元
D 3001-4000元
E 4000元以上
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6.病后的最大困难
A 经济开销问题
B 亲人的陪同照顾问题
C 附近设施条件的问题（如没有好的医院或诊所、交通不便利等）
其他
*
7.当您需要就医时，您最常去的医疗卫生机构是
A 省级医院
B 当地市级医院
C 当地县级医院
D 附近社区卫生服务中心
E 附近乡镇卫生院
F 附近诊所
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8.您的看病就医体验如何?
A 非常不满意
B 不满意
C 满意
D 很满意
E 非常满意
四、心理健康状况
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1.您是否有子女？
A 是，有子女
B 否，无子女
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2.您的子女是否常年在外地
A 是
B 否
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3.您与子女的联系频率一般是
A 每周
B 每半个月
C 一个月以上
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4.您与子女的关系如何
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
E 非常不好
*
5.您是否感到孤独、无助
A 几乎没有
B 偶尔
C 经常
D 非常频繁
*
6.您与他人是否相处融洽
A 非常融洽
B 比价融洽
C 一般
D 比较不融洽
E 非常不融洽
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7.倾诉对象主要是
A 配偶
B 子女
C 亲戚朋友或邻居
D 无人倾诉
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8. 平时的主要娱乐活动是
A 看电视与手机
B 邻里间串门聊天
C 打麻将、打扑克、下棋
D广场舞
E 没有娱乐活动
F其他
*
9.您平时与亲戚好友、邻居经常往来吗?
A 非常频繁
B 经常
C 偶尔
D 很少
E 几乎没有
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10.您是否患有心理或精神方面疾病
A 若是，请填写疾病表现形式（如经常心悸、痛苦、焦躁、不安等）
B 否
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