肺炎病例信息收集表

一、患儿基本信息
*
1.
患儿姓名:
首字母大写
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2.
病例ID/住院号:
*
3.
性别:
*
4.
出生日期：
*
5.
年龄:
请换算成小数，并精确到小数点后两位，如：1月11月，需写成1.92岁
*
6.
标本采集日期：
二、入组判定
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7.
年龄<18岁:
是
否
*
8.
主要诊断:
社区获得性肺炎链球菌肺炎
社区获得性流感嗜血杆菌肺炎
支气管炎 肺炎链球菌感染
支气管炎 流感嗜血杆菌感染
*
9.
合并感染情况（请具体填写）:
请写中文
*
10.
标本类型:
深部痰
纤支镜下呼吸道分泌物
*
11.
标本质量合格:
是
否
*
12.
肺炎链球菌和/或流感嗜血杆菌培养阳性:
是
否
*
13.
无其他主要致病菌混合感染:
是
否
三、临床情况
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14.
培养前使用过的抗生素名称（本次疾病）：
请写中文全称
*
15.
使用天数：
*
16.
给药途径:
口服
静脉
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17.
培养前是否使用过其他抗生素？
是
否
*
18.
培养前使用过的其他抗生素名称（本次疾病）：
请写中文全称
*
19.
使用天数：
*
20.
给药途径:
口服
静脉
*
21.
培养后使用过的抗生素名称（本次疾病）：
截止到出院
*
22.
使用天数：
*
23.
给药途径:
口服
静脉
*
24.
培养后是否使用过其他抗生素？
是
否
*
25.
培养后使用过的其他抗生素名称（本次疾病）：
*
26.
使用天数：
*
27.
给药途径：
口服
静脉
*
28.
住院天数:
*
29.
疾病转归:
痊愈
好转
未愈
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