老年人手机依赖行为健康教育诊断调查表

尊敬的老年朋友：您好！我们是养老服务管理专业的大学生，正在开展一项关于老年人使用手机习惯的健康调查。本问卷旨在了解您平时使用手机的情况，以便更好地为老年人设计有益身心的健康活动。所有题目没有对错之分，请您根据真实感受填写。回答不记名，结果仅用于教学研究，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

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1.

核心行为指标（请根据您近一个月的情况勾选）

	从不	偶尔	有时	经常	总是
我每天使用手机的时间超过了4个小时
我每天使用手机的时间超过了4个小时
如果我一段时间没看手机，会感到心里不踏实
如果我一段时间没看手机，会感到心里不踏实
我会因为玩手机而推迟吃饭或睡觉
我会因为玩手机而推迟吃饭或睡觉
家人或朋友提醒我“少看手机”，但我很难停下来
家人或朋友提醒我“少看手机”，但我很难停下来
不看手机时，我会感到无聊或者不知道干什么
不看手机时，我会感到无聊或者不知道干什么

健康信念维度（请根据您的同意程度勾选）

（一）感知易感性

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2.

感知易感性

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
我觉得长时间看手机可能会给我的眼睛或颈椎带来毛病
我觉得长时间看手机可能会给我的眼睛或颈椎带来毛病
我认为像我这样年纪的人，如果整天看手机，更容易出现睡眠问题
我认为像我这样年纪的人，如果整天看手机，更容易出现睡眠问题
我担心自己再看下去会越来越离不开手机
我担心自己再看下去会越来越离不开手机

（二）感知严重性

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3.

感知严重性

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
如果因为看手机导致身体疾病（如眼花、头晕、手麻），那将是很严重的事
如果因为看手机导致身体疾病（如眼花、头晕、手麻），那将是很严重的事
我认为沉迷手机会让我与家人的关系变差，甚至被他们嫌弃
我认为沉迷手机会让我与家人的关系变差，甚至被他们嫌弃
长时间看手机让我没有时间出去锻炼，这会影响我的健康和生活质量
长时间看手机让我没有时间出去锻炼，这会影响我的健康和生活质量

（三）感知益处

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4.

感知益处

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
如果每天少看半小时手机，我会有更多时间做其他喜欢的事（如散步、聊天）
如果每天少看半小时手机，我会有更多时间做其他喜欢的事（如散步、聊天）
控制手机使用能让我的眼睛和身体更舒服
控制手机使用能让我的眼睛和身体更舒服
少看手机后，我可能睡得更好，心情也更放松
少看手机后，我可能睡得更好，心情也更放松

（四）感知障碍

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5.

感知障碍

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
不看手机我就不知道干什么，感觉很无聊
不看手机我就不知道干什么，感觉很无聊
我的朋友们都在手机上聊天，如果我不看手机就会错过很多信息
我的朋友们都在手机上聊天，如果我不看手机就会错过很多信息
手机上有很多有趣的短视频，我很难放下不看
手机上有很多有趣的短视频，我很难放下不看

（五）自我效能

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6.

自我效能

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
我有信心在接下来一个月里，每天减少半小时的手机使用时间
我有信心在接下来一个月里，每天减少半小时的手机使用时间
即使手机在身边，我也有办法让自己先做完家务或锻炼再看
即使手机在身边，我也有办法让自己先做完家务或锻炼再看
如果家人鼓励我，我能坚持少看手机
如果家人鼓励我，我能坚持少看手机

（六）行动线索

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7.

行动线索

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
医生或社区健康讲座提醒过老年人不要长时间看手机
医生或社区健康讲座提醒过老年人不要长时间看手机
子女或老伴经常劝我别老看手机
子女或老伴经常劝我别老看手机
我曾在电视或手机上看过关于“老年人手机依赖危害”的报道
我曾在电视或手机上看过关于“老年人手机依赖危害”的报道

基本信息（请在符合的选项前打√或填写）

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8.

您的性别

男

女

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9.

您的年龄

请填写具体年龄

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