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鹿西村留守儿童现状与成长服务需求调查问卷
录音中...
小朋友你好！ 我们是大学生哥哥姐姐，来咱们鹿西村做调研。这份问卷不用写名字、没有对错，所有答案都会保密，只会用于项目调研与分析。按照你的真实情况，说出你的想法就可以，谢谢你的帮忙！
一、基础信息
（
请在你的对应信息处打
√
哦
）
*
1.你的性别:
男
女
*
2.你的在读年级:
1-2年级
3-4年级
5-6年级
初中
*
3.平时主要和谁一起生活:
爷爷奶奶/外公外婆
父母一方
爸爸妈妈
其他长辈
*
4.父母出岛务工情况:
父母均出岛在外
父亲出岛在外
母亲出岛在外
父母都在本村
*
5.你和在外父母主要通过哪些方式联系?（可多选）
【多选题】
视频电话
普通打电话
微信文字聊天
很少联系几乎不沟通
其他
*
*
二、亲情陪伴现状（1-5分，请根据你的真实情况在对应处打√哦）
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比较符合
5=完全符合
6.我平时能经常和在外父母沟通聊天
6.我平时能经常和在外父母沟通聊天
7.我经常会很想念在外的父母
7.我经常会很想念在外的父母
8.父母不在身边，我会觉得缺少陪伴
8.父母不在身边，我会觉得缺少陪伴
三、课余生活现状（请在你的对应信息处打√哦）
*
9.放学、周末空闲时，你经常会做哪些事情?（可多选）
【多选题】
写作业看书
玩手机/看电视
和同伴户外玩耍
参与村里活动
做手工画画
帮家里做家务、渔家零碎活
到处闲逛发呆
其他
*
*
10.村里现有哪些你愿意去的活动场所?（可多选）
【多选题】
村图书室
健身休闲场地
海边滩涂
几乎没有想去的地方
其他
*
*
标题
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比较符合
5=完全符合
11.放学后、周末我有丰富的事情可以做
11.放学后、周末我有丰富的事情可以做
12.村里适合小朋友玩耍、活动的地方比较少
12.村里适合小朋友玩耍、活动的地方比较少
13.空闲时候我经常觉得无聊、没事可做
13.空闲时候我经常觉得无聊、没事可做
四、心理情绪现状
（
请在你的对应信息处打
√
哦
）
*
14.心里有烦恼时，你一般会找谁倾诉?（可多选）
爷爷奶奶/外公外婆
留在家里的爸爸或妈妈
同学好朋友
老师
谁都不说，自己憋着
其他
*
*
标题
1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比较符合
5=完全符合
15.我心里有烦恼时，有人愿意倾听、安慰我
15.我心里有烦恼时，有人愿意倾听、安慰我
16.我偶尔会感到孤单、失落、心情不好
16.我偶尔会感到孤单、失落、心情不好
17.学习或生活遇到困难时，我缺少人指导帮忙
17.学习或生活遇到困难时，我缺少人指导帮忙
五、成长服务需求（请在你的对应信息处打√哦）
*
18.村里组织的以下活动，你曾经参加过哪些?（可多选）
【多选题】
作业辅导类活动
渔俗海洋文化体验
手工绘画趣味活动
阅读读书会
户外体育运动
心理陪伴相关活动
都没有参加过
其他
*
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标题
1=完全不需要
2=不太需要
3=无所谓
4=比较需要
5=非常需要
19.周末作业辅导、学习答疑小课堂
19.周末作业辅导、学习答疑小课堂
20.海岛趣味手工、渔俗文化体验活动
20.海岛趣味手工、渔俗文化体验活动
21.图书阅读、课外阅读分享活动
21.图书阅读、课外阅读分享活动
22.心理谈心、情绪疏导、陪伴聊天服务
22.心理谈心、情绪疏导、陪伴聊天服务
六、开放建议
*
23.你最希望村里多一些什么活动，或者有什么想说的话?
问卷结束，非常谢谢你的配合！
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鹿西村留守儿童现状与成长服务需求调查问卷
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