血液透析患者社会衰弱现状及影响因素分析

添加问卷说明
*
1.年龄：
A18~40岁
B40~60岁
C61～80
D81及以上
*
2.性别：
A男
B女
*
3.职业状况：
A在职
B不在职
C退休
*
4.婚姻状况：
A未婚
B已婚
C离异
D丧偶
*
5.家庭居住地：
A农村
B城镇
*
6.文化程度：
A小学及以下
B初中
C高中
D大专及以上
*
7.居住情况：
A独居
B与家人一起
*
8.社会参与：
A很好
B经常
C偶尔
D从不
*
9.个人月收入(元)：
A无
B0~1000
C1001~3000
D3000以上
*
10.月医疗费用(元)：
A500及以内
B501~1000
C1001~1500
D1500以上
*
11.医疗付费方式
A公费
B居民医保
C职工医保
D新农合
*
12.透析龄(年)
A＜1
B1~6
C>6
*
13.透析频率(次/月)
A＜8
B8~12
C＞12
*
14.透析后对自己的生活或工作有变化吗
A无
B有
C甚至造成严重困扰影响
*
15.目前/曾经从事职业：
A事业单位
B商业、服务行业
C农民
D其他
社会衰弱量表（HALFT）
*
1.在过去的1年内是否能帮助朋友或家人?
是
否
*
2.在过去1年内是否从事社交或娱乐活动?
是
否
*
3.在过去的1周内是否感到孤独?
是
否
*
4.过去1年的收入是否足以维持1年的生活?
是
否
*
5.是否每天都有聊天的人?
是
否
*
社会隔离量表（C- SIS）
*
1.您与多少人能每月至少有一次面对面的沟通或交流?
0
1
2～5
更多
*
2.您与多少人能说心里话?
0
1
2～5
更多
*
3.您与多少人能从个人层面感觉很亲近?
0
1
2～5
更多
*
4.总的来说，我觉得我的人际关系很融治
非常不同意
有些不同意
比较同意
同意
*
5.我觉得我不属于这里
非常不同意
有些不同意
比较同意
同意
*
6.我觉得我花费了足够的时间参加社交活动
非常不同意
有些不同意
比较同意
同意
*
社会支持评定量表
*
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
(1)一个也没有
(2)1~2个
(3)3~5个
(4)6个或6个以上
*
2.近一年来您：(只选一项)
(1)远离家人，且独居一室。
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
*
3.您与邻居：(只选一项)
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
*
4.您与同事：(只选一项)
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
*
5.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支待或解决实际问题的帮助的来源有：
(1)无任何来源。
(2)下列来源(可选多项）
A配偶
B家人或亲戚
C社会组织
D工作单位或同事
*
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有：
(1)无任何来源。
(2)下列来源(可选多项)：
A、配偶；
B、其他家人；
C、朋友；
D工作单位；
*
7.您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)
(1)从不向任何人诉。
(2)只向关系极为密切的1~2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
*
8.您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)
(1)只靠自己，不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、织织求援。
*
9..对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选-项)
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动
*
加州大学洛杉矶分校三项孤独量表（UCLA-3）
*
1.你多久觉得自己缺乏陪伴
几乎从来没有
有些时候
经常
*
2.你多久会感到被冷落
几乎从来没有
有些时候
经常
*
3.你多久会感到与他人隔离
几乎从来没有
有些时候
经常
问卷星提供技术支持
举报