封面信

亲爱的长者：您好！本次问卷是课程调研，旨在了解您对院内中秋节日陪伴活动的需求与感受。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于课程研究，严格保密，大约占用您5分钟。您可以自愿选择不回答任何问题，感谢您的支持！

指导语

填写说明：请根据您真实想法选择答案；如无特殊说明，每题只选一项。

一、基础信息（单选，第1–4题）

1. 您的年龄？

A.60-69岁

B.70-79岁

C.80岁及以上

2. 您日常独立生活的情况是？

A.生活可以完全自理，无需他人协助

B.部分日常活动需要别人少量帮忙

C.大部分日常活动需要他人照料

3. 您在福利中心颐年苑居住时长？

A.1年以内

B.1-3年

C.3年以上

4. 中秋期间您是否留院过节？

A.是

B.否

二、节日陪伴现状（单选、多选，第5–12题）

5. 往年中秋，院内是否组织节日活动？

A.每年都有

B.偶尔举办

C.从未举办

6. 您希望中秋开展哪类活动？【可多选】【多选题】

9. 参加节日活动，您最担心的问题？【可多选】【多选题】

10.您偏好的活动时长？

A.1小时以内

B.1–2小时

C.2–3小时

D.3小时以上

11.您更愿意在哪个时间段参加活动？

A.上午

B.下午

C.晚上

12.节日期间，您最需要哪一类陪伴？【可多选】【多选题】

三、满意度量表（李克特5级量表，第13–19题）

选项统一：1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意

13.节日活动可以缓解我独处的孤独感

14.院内活动场地环境舒适、无障碍

15.工作人员在活动中照顾周到

16.老少互动活动可以带来团圆的感受

17.活动节奏符合我的身体耐受程度

18.活动休息区域设置合理

19.我愿意持续参与机构的节日活动

四、需求与建议（开放题，第20–24题）

20.您认为目前机构节日陪伴服务存在哪些不足？

21.对于中秋老少联动活动，您还有什么想法？

22.您希望机构在节日提供哪些物资或者小礼品？

23.您是否愿意家属参与院内节日活动？有什么顾虑？

24.其他意见：