幼儿园儿童心理健康状况筛查表

尊敬的家长朋友： 您好！本问卷仅适用于科学调查研究，我们将保证信息的隐蔽性和保密性，请按情况如实填写最符合孩子现状的选项，并勾选相应的选，感谢谢您支持和配合！
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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿性别
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3.
幼儿年龄
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4.
幼儿班级
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5.
填表人（幼儿父亲/母亲）
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6.
语言理解和/或表达能力比同龄儿童差。
是
否
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7.
脑子反应慢、理解能力差，记忆力及接受能力比同龄儿童低。
是
否
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8.
长时间重复一句话或问同一个问题，沉溺于自己的世界，对某些物体过分依
恋，不合群，交流困难。
是
否
*
9.
反复或交替出现某些怪动作，如频繁眨眼、挤眉弄眼、张嘴、摇头、点头、
耸肩、口中不自主发声等。
是
否
*
10.
特别好动、注意力不集中，很难安静下来从事某些活动或玩耍。
是
否
*
11.
跑、跳、爬等身体运动协调能力差、动作笨拙。
是
否
*
12.
过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境。
是
否
*
13.
送幼儿园 1 个月以上仍然不愿意去，哭闹不安。
是
否
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14.
持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释。
是
否
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15.
在较长时间内出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头（强迫现象）。
是
否
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16.
5岁以后每周尿床3次以上，（满五岁回答）。
是
否
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17.
饮食习惯非常不好，明显的偏食、厌食等。
是
否
*
18.
过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或
老师指示、对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。
是
否
*
19.
经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔打东
西、攻击或动手打人。
是
否
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20.
睡眠问题，睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉、拒绝在自己的床上睡
觉，睡眠不安、做噩梦、惊醒等（请具体描述）。
是
否
*
21.
具体描述睡眠问题，无的填无。
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